Les parlementaires ont très vite souhaité évaluer si le gouvernement, les experts et les institutions de notre système de santé avaient bien fait leur travail de préparation et de réaction à la crise COVID-19.
Cet exercice réalisé en réalité en plein boom de la crise COVID-19 est en soit un exercice compliqué et inhabituel en matière d’évaluation. Merci à eux, on n’en attend pas moins de nos élus, nos représentants directs, dans une démocratie, lorsqu’une menace comme la Covid-19 met tous nos acquis de développement en danger.
Mais curieusement, les parlementaires en charge du rapport ont fait comme s'ils pouvaient se placer comme des observateurs « « extérieurs » à toute responsabilité dans les mesures de préparation aux crises de notre pays. Et donc aussi sans "conflit" d'intérêt dans une évaluation de ce genre.
Ils parlent ainsi beaucoup d'argent dans le rapport, de financement de ce qui est nécessaire à la bonne préparation aux crises, des outils de la prévention nécessaires, autour de moyens humains, de produits (les stocks stratégiques), d’investissement institutionnel et logistique. Et ils ont raison…
Mais ils oublient qu'ils sont impliqués directement et chaque année dans le budget attribué à la santé, par le vote du PLFSS, le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Et ils n’ont pas dans ces auditions pensé à interroger leurs collègues, ou eux-mêmes, sur l’absence systématique de questionnement lors de leurs débats et amendements annuels, sur le sujet « crise sanitaire ».
Qui a le souvenir de députés qui seraient « montés au créneau » de façon visible dans les dernières années en demandant comment ce financement annuel de la santé, à hauteur tout-de-même de 200 milliards d’Euros environ, inclus bien des dispositions spécifiques de préparation aux crises sanitaires.
Je rappellerai que cette préparation est d’ailleurs obligatoire au titre des traités internationaux signés par la France, le fameux RSI, le Règlement Sanitaire International. Révisé en 2005 par l’OMS à la demande de certains de ses États Membres, dont la France qui a été très active pour ça à cette époque. Le rapport analyse très bien le désintérêt et désengagement progressifs des institutions et des gouvernements successifs pour ce sujet. Mais on pourrait suggérer que nos élus parlementaires sont justement là pour poser les bonnes questions pour la protection des citoyens, d’autant plus que le PLFSS se discute âprement chaque année. Mais visiblement la préparation aux crises sanitaires n’étaient pas plus un sujet pour eux que pour les autres.
Dans le PLFSS 2021 discuté en ce moment, il y a bien des lignes de dépenses pour la crise actuelle, mais pas grand-chose pour pérenniser de vraies lignes budgétaires « stratégiques » pour la préparation aux crises dans le futur.
Alors, un rapport à lire, mais peut-être pour nos élus parlementaires une occasion ratée de montrer un véritable esprit évaluatif on ne contournant pas les questions qui fâchent, même dans leurs propres rangs ?
C'est une question essentielle aujourd'hui car elle constitue l'une des deux conditions de l'obtention de ce droit au séjour, selon la loi du 7 mars 2016 en application aujourd’hui (article 13) :
"Sauf si sa présence constitue une menace pour l’ordre public, la carte de séjour temporaire portant la mention « vie privée et familiale » est délivrée de plein droit à l’étranger résidant habituellement en France, 1. si son état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait avoir pour lui des conséquences d’une exceptionnelle gravité et 2. si, eu égard à l’offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays dont il est originaire, il ne pourrait pas y bénéficier effectivement d’un traitement approprié. »
Les professionnels de santé publique qui analysent les systèmes de santé savent bien que la réponse à cette dernière question est complexe et qu'elle implique une connaissance qualitative et quantitative approfondie de chacun des systèmes de santé des pays d'origine. Or, à part dans quelques rares organisations internationales comme l'OMS, l'OCDE, la Banque Mondiale... peu d'institutions pourraient prétendre répondre à une telle question, pour compléter toutes les situations médicales correspondant au point 1 de la Loi.
Sachant qu’il y a plus de cent pays d’origine des demandeurs en France, comment en pratique les médecins en charge de donner un avis selon la Loi, ceux des ARS avant 2016 et dorénavant ceux de l’OFII (Office français de l'immigration et de l'intégration), peuvent-ils juger de cette accessibilité lorsqu’ils instruisent les dossiers des demandes ? Serait-il raisonnable de leur demander d’aller consulter seuls les nombreuses bases de données internationales décrivant les systèmes de santé en question, les pathologies, les données sur les infrastructures et les médicaments, etc. ?
C'est pourquoi l’OFII a mandaté 3 spécialistes de santé publique (dont l'auteur) avec pour objectif d'élaborer des fiches sur les principaux pays d'origine des migrants en France, inclues dans une base de données documentaires appelée BISPO. Il s'agit d’aider les médecins de l'OFII à comprendre au mieux la situation et le fonctionnement des systèmes de soins concernés mais aussi l’accessibilité potentielle des soins nécessaires pour les demandeurs pour permettre : • Une meilleure équité de traitement des dossiers sur tout le territoire ; • Des avis aussi harmonisés que possible.
L'exercice est complexe et l'outil BISPO ne permet en aucun cas une réponse scientifiquement définitive, d'autant plus que les systèmes de santé de tous les pays évoluent en permanence. C'est un outil d'aide à la décision des médecins de l’OFII sur un des aspects de leur mission. Mais elle n’est pas destinée à produire une réponse univoque pour chaque « cas individuel » sur cette accessibilité : il s’agit plutôt d’avoir une connaissance plus précise, une "impression d'ensemble", sur les capacités et compétences des pays d’origine. Le choix du format et des informations a été fait pour être le plus facilement compréhensibles et lisibles en peu de temps, car les médecins instruisant les dossiers ne sont pas des spécialistes de l’évaluation des systèmes de santé et sont tenus par des délais pour rendre leurs décisions.
La méthodologie et les choix ont fait l'objet d'un article dans la rubrique AGORA de la revue de Science-Po "Les tribunes de la santé" Téléchargement Article Sève N°57
Ce travail sur la BISPO montre surtout qu’au-delà des discours, au delà des bonnes intentions » d’une politique publique, la mise en oeuvre d'un texte de loi doit parfois demander un travail approfondi pour en permettre une application pratique et cohérente. La notion qui semble simple à écrire de l’« accessibilité des traitements dans le pays d’origine » soulève à elle seule des questions complexes au niveau scientifique et opérationnel. Par ailleurs, nul n’est en mesure de faire une enquête médico-sociale individuelle au cas par cas.
Ainsi, l’expérience professionnelle et la compétence des praticiens qui opèrent dans le cadre du programme « étrangers malades » est indiscutable, mais en l’absence d’outils complémentaires d’aide à la décision, ce qu'est la BISPO mise en place par l'OFII, il leur serait plus difficile d'exercer leur jugement sur le point de la Loi concernant l'accessibilité des soins dans les pays d'origine.
C'est le titre de mon article paru dans le N°100 de la revue du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), Téléchargement Article ADSP 2017001). Lien vers le numéro 100 de la revue (ref)
En 2000, j'avais coordonné un dossier sur les médecins pour la même revue, et pour ce numéro anniversaire il m'a été demandé de faire un point sur les évolutions depuis cette époque, en lien avec les changements institutionnels.
Impossible de décrire dans un article court tout ce qui s'est passé pour les médecins et dans le système de santé depuis 2000, car des quantités de lois de santé et changements sont survenus, bien plus que dans les deux décennies précédentes de la fin du 20ème siècle... On se fait vieux !
Mais j'ai fait le choix de présenter en parallèle, d'une part une description qualitative brève des carrières de 12 médecins d'exercices très différents (carrières riches, variées, adaptées en temps réelles aux envies et aux changements d'environnement) et d'autre part la liste des modifications du système de santé dans les 20 années passées.
Tous les médecins interrogés (pas "représentatifs", je le précise d'emblée pour les lecteurs bougons et très méthodologistes), se sont adaptés ou ont contournés en quelques sorte les nouvelles contraintes liées aux changements, mais pour la plupart sans avoir d'engagement fort dans ces évolutions du système de santé. Pas pour "tricher" ou se "planquer", mais pour exercer au mieux, avec enthousiasme et constance ce qu'ils pensent être le coeur de leur travail de médecin.
J'en conclu que c'est tout à leur honneur, mais qu'il est dangereux pour des décideurs de penser que le système de santé sera capable indéfiniment d'être réformé et modifié sans que les acteurs professionnels de ce système y soient pleinement associés (les médecins mais aussi les autres professionnels de santé, y compris les managers de santé). Le risque d'un moindre engagement personnels des professionnels dans le succès des services offerts aux citoyens est réel et trop risqué pour nos sociétés.
Le texte qui suit est une forme "d'audition d'expert" pour le programme de campagne de Charlotte Marchandise, candidate citoyenne de "la primaire.org".
La France n’est pas une île isolée. Les citoyens circulent, pour le travail, pour les loisirs, avec leurs problèmes de santé.
Les professionnels de santé eux aussi sont mobiles, et beaucoup de professionnels d’autres pays exercent en France. A l’inverse, des professionnels de santé français exercent ailleurs en Europe et dans le monde.
Les agents microbiens ou chimiques qui comportent un risque pour la santé circulent très largement dans le monde, ignorant les frontières, tout comme les événements climatiques et environnementaux.
Les produits de santé qui sont utilisés et prescrits en France, médicaments et matériel médical, sont produits partout dans le monde, ou certains de leurs composants le sont.
Les régulations qui s’appliquent aux produits de santé, aux actes des professionnels, aux formations et diplômes, sont de plus en plus harmonisées voir communes, au moins en Europe.
La connaissance scientifique sur la santé est partagée mondialement.
La France est représentée et active dans les organisations internationales qui s’occupent de santé, qu’il s’agisse des agences de Nations Unies (OMS en particulier), de l’Union Européenne (Direction Générale Santé de la Commission Européenne, Agence Européenne du médicament, Centre Européen de Contrôle des Maladies ou ECDC, etc.) et enfin des ONG où la France est partie prenante (MSF, MDM, Croix Rouge, etc.).
En parallèle, les industries dont les produits peuvent comporter des risques secondaires pour la santé (chimie, énergie, alimentation, boissons, drogues et tabac et alcool, etc.) sont en général de taille supra nationales, avec des chiffres d’affaire qui souvent dépassent largement ceux des Etats qui doivent les réguler. Leur gouvernance est peu influencée par des considérations sociales ou sanitaires “locales”, c’est à dire nationales.
Et pourtant les programmes de santé des candidats à la présidence, lorsqu’ils en ont, évoquent rarement l’international, comme si nous vivions en autarcie, autosuffisants, souverains, surtout en matière de santé.
Il est temps de parler de santé en prenant en compte des niveaux d’intervention adaptés à chaque enjeu.
L’échelon local est celui de l’épreuve de vérité pour les systèmes de santé face aux citoyens, en prise directe sur leurs problèmes. L’échelon local est aussi celui où nous pouvons créer des environnements favorables à la santé et lutter contre les inégalités.
L’échelon régionalest celui de la gouvernance à une échelle compatible avec des spécificités de contextes sociaux, économiques, géographiques, culturels.
L’échelon national est celui qui permet de mettre en place une véritable gouvernance pour défendre des valeurs, des contrôles de qualité, des ajustements de solidarité. C’est également l’échelon où doit s’exercer ka volonté politique affirmée pour que notre pays négocie à l’international la place de ces valeurs et accepte enfin de jouer enfin un rôle de partenaire. Loin des postures, il est temps de développer une stratégie ouverte pour faire alliance en dehors de nos frontières dans l’intérêt général.
Alors, l’action internationalepermet de s’insérer dans un mouvement inéluctable et non réversible de survie dans un monde de la santé qui est devenu, comme le dit l’OMS, “un village mondial”.
En Europe, nos partenaires, les pays de l’Union Européenne, ne se résument pas à l’Allemagne ou la Grande Bretagne. Les autres pays, même plus petits, même moins dotés, ont beaucoup à nous apprendre en matière de solidarité et efficience du système de santé, de décentralisation, de prise en charge des soins de suite et des handicaps, d’adaptation des systèmes de santé à une relative pénurie, de déplacement des soins de l’hôpital à la ville, de mobilisation de la société civile… Il est possible qu’ils soient moins performants parfois en innovation technologique. Là où nous rêvons de faire aussi bien que les USA en matière de technicité, ils nous montrent comment faire mieux peut-être sur les inégalités sociales de santé. Ils nous montrent aussi parfois qu’il est possible de réformer sans crise, d’expérimenter sans craindre de se tromper… La veille et le benchmark sont essentiels, à travers en particulier des outils déjà disponibles et développés par bon nombre d’institutions internationales. A l’inverse, la plupart des voyages d’études des quelques responsables politiques pour “aller voir”, sur la base d’effets de mode, ne produisent pas les résultats escomptés.
La France de la santé doit jouer son rôle dans les institutions européennes avec sérieux.
Au Conseil des ministres européens de la santé, nos ministres de la santé se doivent à plus de présence d’une part, et plus de transparence sur ce qui s’y discute, sur les positions adoptées, sur le suivi des décisions.
A la Commission européenne, nos représentants officiels se doivent aussi à plus de transparence sur leur travail, sur leur préparation des dossiers, sur les experts consultés, sur les positions adoptées, sur le suivi des décisions, règlements, directives et autres actions.
Au Parlement européen, la présence et la participation des élus aux groupes de travail et comités divers à Bruxelles, ainsi que leur présence en sessions plénières à Strasbourg, devrait faire l’objet d’un tableau de bord public. Les contacts des élus avec les représentant de tous les lobbys devrait être rendu transparent.
Bref, il est temps de s’organiser pour que le travail soit fait en amont de façon sérieuse autour des enjeux et de l’analyse des dossiers, en ensuite en aval sur le suivi de la mise en oeuvre des décisions réglementaires et techniques.
Dans les institutions multilatérales qui s’occupent de santé, il est temps d’introduire plus de stratégie dans la présence et l’influence de la France. Le financement n’est pas le seul outil d’influence. Et la représentation de plus en plus fréquente par les seuls diplomates professionnels même lorsque les enjeux sont techniques n’est pas stratégiquement efficiente.
La mobilisation de l’expertise française pour l’action internationale doit aussi faire la part de ce qui vise à aider des pays en grande difficulté, de ce qui vise à instituer des partenariats de collaboration pour le développement avec des pays ou institutions partenaires, et enfin de ce qui procède d’action commerciales de valorisation de l’expertise française dans un contexte compétitif de “prestations”.
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Sur le site "Le Point.fr" (ref), il est annoncé que les Etats de Floride et de Georgie auraient interrompu l'accueil des blessés d'Haïti en raison de l'absence de garantie sur le financement des soins "humanitaires" prodigué par leurs hôpitaux.
Et nous ? Avons nous ouvert nos hôpitaux modernes et équipés de Guadeloupe et de Martinique, plus proches encore du site du séïsme, pour traiter des blessés d'Haïti. Si c'est le cas, ça mériterait d'être dit haut et fort. Dans le cas contraire, on pourrait se demander pourquoi nous ne l'avons pas fait...
Encore une fois, les deux Iles des Caraïbes sont des départements Français et restent considérés comme l'unique zone "riche" et développée de la région.
Un tel geste serait encore surement d'actualité pour quelques semaines, car l'infrastructure existante peine à prendre en charge tous les blessés: pourquoi ne pas le proposer à la coordination internationale des soins à Haïti (sous la houlette des Nations Unies) pour "prendre le relai" ?
Aurait-on encore raté une occasion d’être un bon partenaire international, proposant nos services, à la hauteur de nos moyens limité, comme un pays parmi d’autres ? Plutôt que de jouer encore et toujours au coq frustré et malmené par les autres, ennemis et mal intentionnés par principe…
L'aide humanitaire d'urgence à Haïti a fait couler de l'encre, en France comme ailleurs, mais encore une fois la tendance dominante chez nous a été la critique des « autres », qui auraient fait obstacle à notre magnanimité et notre engagement : les Américains ont « pris le contrôle » du terrain, les Nations Unies sont « absentes », notre nouvelle représentante de l’Union Européenne pour les Affaires étrangères fait n’importe quoi. Bref, on aurait du laisser la France prendre ça en main et « ils auraient vu ».
Rêvons un peu à un scenario alternatif : - La France aurait pris acte de la rapidité d’intervention des USA, de leur justesse d’analyse de la situation, en particulier en matière de nécessaire sécurisation des interventions par des forces de police/militaire dans un contexte civilement et socialement agité… - La France aurait insisté sur la nécessité de renforcer la coordination à travers les organisations internationales chargées de coordonner ce type d’intervention humanitaire d’urgence, OCHA (http://ochaonline.un.org/) et OMS pour les aspects santé. Pour mémoire, à l’OMS, c’est un Français, Eric Laroche, qui est Directeur Général Adjoint en charge de l’action d’urgence. Qui le connaît en France ? (http://www.who.int/dg/adg/laroche/en/index.html). - La France aurait proposé ses services aux pays et équipes déjà en place (USA et ONU), en matière de soutien au maintien de la sécurité civile d’une part (des bases militaires française sont en Guyane), et en matière de moyens financiers et logistiques disponibles en Guadeloupe et Martinique… avec renforcement en urgence d’une « base arrière », hôpitaux et ouverture large de possibilités d’accueil de réfugiés… Pour l’anecdote, alors que les USA ont ouvert leur porte aux Haïtiens ayant de la famille chez eux, nous ne l’avons pas fait pour ceux qui ont de la famille en Guadeloupe et Martinique, nombreux. Mais nous avons promis de ne pas expulser ceux qui sont en situation irrégulière ! - La France aurait insisté pour que notre nouvelle « Ministre » des Affaires Etrangère de l’Europe soit notre émissaire pour apporter en commun une aide significative et coordonnée de l’Union Européenne, et insister auprès des USA pour rappeler que c’est bien aux organisations internationales de coordonner ce type d’action. Rappelons que l’UE et ses pays membres constituent le principal groupe de financement de l’aide humanitaire dans le monde, mais comme chaque pays veut tirer la couverture à soi pour dire « c’est moi le meilleurs», ça reste invisible !!
Mais bien sur ça n’est qu’un rêve…
Encore un peu de rêve pour le futur : la France n’est pas très présente dans le développement de cette région Caraïbe. Nous avons plutôt tendance, de l’hexagone, à regarder nos îles des Antilles comme des lieux de sous-développement, un peu encombrantes. Pourtant, sans que nous en soyons conscients, notre pays est dans cette région l’un des seuls «ilot développé », porteur d’espoir. C’est vrai aussi de la Réunion vis a vis de l’Océan Indien. Cette absence de vision et de compréhension des enjeux des autres nous empêche probablement d’en tirer tous les avantages stratégiques de coopération régionale qui seraient légitimes. Ainsi le lien avec Haïti, toute proche, était peu actif, peu visible et sans engagement fort. Alors même que c’était une des priorités de l’Union Européenne. Nous aurions pu avant le séisme y être plus présent, pas seuls, mais comme « leader» des nos partenaires européens. Logique donc que malgré la francophonie de Haïti et notre histoire partagée, nous ne soyons pas en première ligne, même affective.
Bref, si nous arrêtions de vouloir être uniquement des leaders, ceux qui regardent les autres de haut, alors que nous n’en avons plus les moyens, nous pourrions encore être de bon partenaires efficaces et reconnus, quitte à partager la reconnaissance avec d’autres.
On le sait, nombre de pays plus pauvres que le nôtre n'ont pas eu les moyens d'acheter des vaccins et des stocks d'anti-viraux contre la grippe A, y compris au sein de l'Union Européenne !
L'OMS a essayé de convaincre les pays les plus riches d'offrir une partie de leurs stocks pour les pays les plus pauvres de la planète. Et bien sur l'Afrique est au coeur des discours sur l'aide et la solidarité.
Cette solidarité internationale d'accès aux traitements et technologies essentielles est pour l'instant limitée au SIDA, au Paludisme et à la Tuberculose, à travers le Fond Mondial et UNITAID (Taxe sur les billets d'avion).
Mais l'excédent d'achat de vaccins en France (94 millions de doses achetées) pourrait être une belle occasion de faire de la solidarité internationale d'accès à la prévention sur un autre sujet.
Il semble que nous ayons plutôt choisi l'option "e-bay" : on va revendre pour aider à combler les déficits de fin d'année.
Dommage. Le geste aurait été probablement un signal plus marquant que les maigres économies que la revente va produire : les adeptes de "e-bay" savent bien qu'en moyenne c'est plus un jeu qu'un réel business...
Aux commentateurs…
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On le sait, nombre de pays plus pauvres que le nôtre n'ont pas eu les moyens d'acheter des vaccins et des stocks d'anti-viraux contre la grippe A, y compris au sein de l'Union Européenne !
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