Yves Charpak : ma santé publique

Pour la fin de l’année, les autotests COVID à la rescousse ?

Je me sens obligé de parler des tests. Ma carrière de chercheur a commencé par un doctorat de science sur l’évaluation des tests de diagnostic et de dépistage. Je n’ai rien dit là dessus depuis le début de la crise Covid-19 car j’ai eu parfois du mal à suivre les affirmations des uns et des autres sur ce sujet.

Mais à ce stade de l’épidémie, juste avant les fêtes de fin d’année 2021, j’ai envie de dire : testez-vous à tour de bras avec les autotests, inciter vos pharmaciens à vous les vendre, car ils sont les seuls à pouvoir vous les fournir (dans certains pays voisins, on peut commander sur internet ou acheter en supermarché !). Ils n’y ont pas intérêt car l’autotest vendu leur rapporte moins que la réalisation des tests « antigéniques » fait par eux. Je ne dis pas que c’est la seule raison de leur réticence à mettre les boites d’autotests en vitrine, mais....

Certes, les puristes diront que les autotests sont moins sensibles que les tests PCR et même que les tests antigéniques fait par les pharmaciens, les mêmes dans mon esprit (on peut voir les études ?). Ou encore, « ils » ne sauront pas faire ! Il est vrai qu’avec le tutoriel fournit il faut s’accrocher, mais on pourrait faire mieux comme « mode d’emploi » tout public. On oppose aussi qu’il y aura peut-être plus de faux positifs, qui vont emboliser les consultations...

Mais c’est à mettre en regard des délais à faire des tests aujourd’hui, car il faut une ordonnance pour être remboursé (et donc un RDV et une consultation médicale), et on y ajoute le délai d’une part à se décider pour faire un test non remboursé, et d’autre part le temps d’attente pour avoir le résultat. Et les limites des horaires, le soir et la nuit impossible.

C’est trop long... on a pu transmettre le virus.

Pourtant, aujourd’hui, pas une réunion, pas un transport, pas un dîner sans que quelqu’un crachote, tousse, ait perdu la voix, se mouche, éternue... et dise, ah mais non c’est un rhume, j’ai toujours ça à cette époque. La Covid, non, non, ça ne risque pas...J'ai même été vacciné.  Et on apprend au détour d’une conversation après coup que, oui, il ou elle a été testé(e) positivement, il ou elle est hospitalisé(e) avec diagnostic de Covid...

D’ailleurs les indicateurs de l’épidémie montrent une augmentation rapide en cette fin d’année, et tout le monde attend la sanction, le dictat présidentiel : on ferme ou pas, on arrête les réunions et les dîners ou pas, on bloque les voyages ou pas, le préfet nous autorise ou pas à se faire la bise, etc. Et on se plaint, « j’en ai assez, il faut arrêter ça », « ils ne font pas ce qu’il faut ».

Mais ce qui me frappe, presque 2 ans après son début c’est l’absence de recul et de maturité individuels sur la pandémie, sur le virus, sur les outils à disposition de chacun de freinage de sa circulation : par analogie au VIH, jamais un préfet n’a eu à autoriser ou pas un acte sexuel avec ou sans préservatif ! ou à forcer les citoyens à se tester. On n’a pas gagné à 100% encore sur l’épidémie de VIH, mais nos sociétés et les citoyens ont appris à gérer une réduction significative du risque de transmission sans interférence forte du président de la République. Chacun (ou presque) y met du sien

J’en revient aux tests COVID : il va y a voir des réunions, des dîners, des retrouvailles.

Pour que notre société gagne en maturité, se prenne en main et devienne plus responsable : Faire provision de masques, ceux dits chirurgicaux et des FFP2, pour bien gérer les transports, les bains de foule... Continuons à mettre du gel hydro-alcoolique dès que possible, à garder de la distance autant que possible, à limiter la durée des échanges.

Et autotestons-nous chaque fois qu’il y a un doute,

Un autotest pour tous avant la soirée de Noël, un autotest pour tous avant les dîners, un autotest avant les retrouvailles de famille ou d’amis.

5 Euros chacun à débourser aujourd’hui, C’est le prix d’une bière !

Rapport des parlementaires sur la gestion de la crise COVID-19 : les questions qu'ils ont oublié de poser... à eux-mêmes

Les parlementaires ont très vite souhaité évaluer si le gouvernement, les experts et les institutions de notre système de santé avaient bien fait leur travail de préparation et de réaction à la crise COVID-19.

Cet exercice réalisé en réalité en plein boom de la crise COVID-19 est en soit un exercice compliqué et inhabituel en matière d’évaluation. Merci à eux, on n’en attend pas moins de nos élus, nos représentants directs, dans une démocratie, lorsqu’une menace comme la Covid-19 met tous nos acquis de développement en danger.

Mais curieusement, les parlementaires en charge du rapport ont fait comme s'ils pouvaient se placer comme des observateurs « « extérieurs » à toute responsabilité dans les mesures de préparation aux crises de notre pays. Et donc aussi sans "conflit" d'intérêt dans une évaluation de ce genre.

Ils parlent ainsi beaucoup d'argent dans le rapport, de financement de ce qui est nécessaire à la bonne préparation aux crises, des outils de la prévention nécessaires, autour de moyens humains, de produits (les stocks stratégiques), d’investissement institutionnel et logistique. Et ils ont raison…

Mais ils oublient qu'ils sont impliqués directement et chaque année dans le budget attribué à la santé, par le vote du PLFSS, le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Et ils n’ont pas dans ces auditions pensé à interroger leurs collègues, ou eux-mêmes, sur l’absence systématique de questionnement lors de leurs débats et amendements annuels, sur le sujet « crise sanitaire ».

Qui a le souvenir de députés qui seraient « montés au créneau » de façon visible dans les dernières années en demandant comment ce financement annuel de la santé, à hauteur tout-de-même de 200 milliards d’Euros environ, inclus bien des dispositions spécifiques de préparation aux crises sanitaires.

Je rappellerai que cette préparation est d’ailleurs obligatoire au titre des traités internationaux signés par la France, le fameux RSI, le Règlement Sanitaire International. Révisé en 2005 par l’OMS à la demande de certains de ses États Membres, dont la France qui a été très active pour ça à cette époque.
Le rapport analyse très bien le désintérêt et désengagement progressifs des institutions et des gouvernements successifs pour ce sujet. Mais on pourrait suggérer que nos élus parlementaires sont justement là pour poser les bonnes questions pour la protection des citoyens, d’autant plus que le PLFSS se discute âprement chaque année. Mais visiblement la préparation aux crises sanitaires n’étaient pas plus un sujet pour eux que pour les autres.

Dans le PLFSS 2021 discuté en ce moment, il y a bien des lignes de dépenses pour la crise actuelle, mais pas grand-chose pour pérenniser de vraies lignes budgétaires « stratégiques » pour la préparation aux crises dans le futur.

Alors, un rapport à lire, mais peut-être pour nos élus parlementaires une occasion ratée de montrer un véritable esprit évaluatif on ne contournant pas les questions qui fâchent, même dans leurs propres rangs ?

Les verbalisations abusives rendent difficiles l'explication aux citoyens des contraintes qui s'imposent à eux

Je commencerai par l'exemple suivant qui en est l'illustration : confiné en Seine et Marne, à Larchant, petit village rural, j'ai pu voir un "abus de pouvoir" caractérisé des gendarmes. Sans recours. J'y suis avec mon fils, ma femme et un couple de jeunes gens, elle enceinte de 7mois et demi.

Marcher dans un chemin est-il une activité sportive?. Encore plus, pour un couple dont une femme enceinte de 7mois et demi, marcher est -il une activité sportive ? C'est ce qu'à prétendu hier le Gendarme qui a verbalisé ce jeune couple. Ils n'en sont pas encore remis. Et du coup pour eux tout ça parait une sinistre farce de la part de nos autorités.

Car le gendarme en a rajouté : lorsque le jeune homme a osé dire qu'il était allé regarder sur le site de la préfecture, il s'est fait rabroué immédiatement, avec passage au tutoiement : "tu ne vas pas m'apprendre mon métier". "et du coup, je pensais vous dire de rentrer chez vous, mais comme en plus je n'aime pas ta nonchalance je verbalise".

L'image ci dessous montre l'information sur le site de la préfecture. Qu'est-ce que l'activité sportive ?  Les pictogrammes en rouge illustrent ce qui est interdit en principe : faire du vélo, courir, faire du Roller...

Le préfet de Seine et Marne, sans doute pour ne pas être en reste sur ce qui se fait à Paris, a interdit les activités sportives individuelles entre 10h et 19h. Nous passerons sur la cohérence de la mesure pour un département peu peuplé en moyenne, en dehors des villes : Courir ou faire du vélo seul ou avec un co-confiné dans des chemins isolés est bien moins "dangereux" à mon avis pour la dynamique Covid-19 que l'accès aux magasins de bricolages, ouverts quand à eux. Mais en plus la mesure est suffisamment floue pour que personne ne sache ce qu'il veut dire.

Nous vivons une crise majeure et il n'est pas encore temps de comprendre pourquoi il n'y a pas eu plus d'anticipation de ceux qui en ont la responsabilité.

De mon côté, médecin de santé publique, impliqué à essayer de faire passer les messages, à trouver l’articulation raisonnable entre confinement, respect des règles sans que ça dégénère, cohérence des messages multiples des politiques publiques, je baisse les bras. Ma terreur est que ça dégénère, par absence totale de compréhension des enjeux par certains décideurs, et donc manque d’explication et d’exemplarité. Leurs employés directs pour la mise en oeuvre des mesures (police et gendarmerie par exemple), n'ont visiblement pas reçu le début d'un debriefing pour leur expliquer qu'ils ne traquent pas là de dangereux agitateurs ou malfaiteurs, mais simplement la plupart du temps des citoyens confrontés aussi à des peurs et des angoisses explicables... Les citoyens sont visiblement plutôt volontaires pour la majorité et prêts à jouer le jeu, mais la qualité et le professionnalisme de leurs interlocuteurs publics ne peut être approximative.

 

 

 

Notre président fait la promotion du vin midi et soir ?

Mes collègues du bureau de la Société Française de Santé Publique ont réagi vite et très justement dans une tribune du Monde ( Téléchargement Alcool SFSP Le Monde

Le président a dit « n’emmerdons pas les Français avec ça ». Il est vrai qu’il a déjà supprimé en partie la Loi Evin lorsqu’il était à Bercy, pour « aider les petits producteurs de vin » à communiquer.

Miraculeusement, imprévisiblement…. Ce sont surtout les très gros groupes d’alcooliers qui en profitent pour faire de la pub ( Voir cette photo, Voir cette photo). Pas une grosse surprise. Les petits producteurs de vin n’ont pas les moyens de s’offrir ça. Ils pourront lorsqu’ils seront tous rachetés par la grande distribution et les grands groupes de production. Il sera trop tard pour pleurer alors.

Mais revenons à un peu d’histoire. Le vin de notre belle France ne serait pas un alcool comme les autres ? Plus sur ? Bon pour la santé ?

Lorsque j’ai commencé mes stages hospitaliers pour mes études de médecine, en 74-75, ma première surprise a été le ¼ de rouge posé sur toutes les tablettes de lit d’hôpitaux, à titre préventif et systématique, pour éviter que les malades ne développent un « delirium tremens », le syndrome de sevrage aigu de l’alcool. C’est dire si les Français était « en contrôle » de leur consommation, essentiellement de vin rappelons-le. D’ailleurs nos enseignants nous le répétaient : si vous leur demandez s’ils boivent, ils vont dire non. Demandez alors combien de vin par jour, car ils pensent que ça n’est pas de l’alcool !

La France était championne du monde de consommation d’équivalents alcool pur par habitants (pas loin de 30 litres par an et par habitant, tous les autres pays plafonnaient entre 3 et 5 fois moins) et grande championne toute catégorie du nombre de cirrhoses alcooliques… Et pourtant c’était surtout du vin qui était consommé. Certains villages agricoles battaient des records de consommation quotidienne des adultes aux champs, avec 8-10 litres de vin par jour (un peu moins dosé il est vrai !). Et dans les entreprises aussi on consommait. Il n’était pas rare dans ces années 70 de voir des tables d’entreprise et de cantine professionnelle avec un litre par consommateur sur la table… Heureusement, nous en sommes revenus et nous ne sommes plus que parmi les plus gros consommateurs d’alcool, encore difficile de décrocher du peloton de tête. Avons-nous vraiment besoin de cette publicité présidentielle pour résoudre ce qui reste un problème d’alcool majeur de notre pays ? Aimer le vin ne devrait pas être synonyme de prosélytisme.  

Les médecins en 2017. Des carrières bouleversées par les changements dans le système de santé ?

C'est le titre de mon article paru dans le N°100 de la revue du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), Téléchargement Article ADSP 2017001). Lien vers le numéro 100 de la revue (ref)

En 2000, j'avais coordonné un dossier sur les médecins pour la même revue, et pour ce numéro anniversaire il m'a été demandé de faire un point sur les évolutions depuis cette époque, en lien avec les changements institutionnels.

Impossible de décrire dans un article court tout ce qui s'est passé pour les médecins et dans le système de santé depuis 2000, car des quantités de lois de santé et changements sont survenus, bien plus que dans les deux décennies précédentes de la fin du 20ème siècle... On se fait vieux !

Mais j'ai fait le choix de présenter en parallèle, d'une part une description qualitative brève des carrières de 12 médecins d'exercices très différents (carrières riches, variées, adaptées en temps réelles aux envies et aux changements d'environnement) et d'autre part la liste des modifications du système de santé dans les 20 années passées.

Tous les médecins interrogés (pas "représentatifs", je le précise d'emblée pour les lecteurs bougons et très méthodologistes), se sont adaptés ou ont contournés en quelques sorte les nouvelles contraintes liées aux changements, mais pour la plupart sans avoir d'engagement fort dans ces évolutions du système de santé. Pas pour "tricher" ou se "planquer", mais pour exercer au mieux, avec enthousiasme et constance ce qu'ils pensent être le coeur de leur travail de médecin.

J'en conclu que c'est tout à leur honneur, mais qu'il est dangereux pour des décideurs de penser que le système de santé sera capable indéfiniment d'être réformé et modifié sans que les acteurs professionnels de ce système y soient pleinement associés (les médecins mais aussi les autres professionnels de santé, y compris les managers de santé). Le risque d'un moindre engagement personnels des professionnels dans le succès des services offerts aux citoyens est réel et trop risqué pour nos sociétés.

 

Quels organismes vivent dans un matelas d’hôpital ? Comment ces derniers sont-ils lavés ?

Comme professionnel de santé publique, je ne m’étais jamais posé la question. L’infection nosocomiale est pourtant une préoccupation majeure et un vrai risque pour tout séjour hospitalier.

On lave les sols, l’air… On stérilise les instruments… on a même découvert il y a quelques années qu’il fallait laver régulièrement les stéthoscopes.Tous les professionnels se lavent les mains régulièrement (ou presque), les visiteurs aussi (moins souvent). On s’habille parfois en tenues stériles d’une chambre à l’autre, d’un secteur hospitalier à l’autre.

Mais le matelas sur lequel un malade hospitalisé dort, par quel processus est-il passé pour garantir qu’il n’héberge aucun germe pathogène, en particulier si le patient qui va l'utiliser est fragile ou immunodéprimé ?

Je dois dire qu’avant de rencontrer les responsables de la société H2MAT, une startup de la santé qui se spécialise dans le lavage des matelas, la question ne m’était jamais venue à l’esprit et je ne l’ai pas entendue lors de mes relativement nombreuses occasions de discuter sur les risques infectieux à l’hôpital.

H2MAT met en place un processus utilisant des machines à laver à l’échelle des matelas, c’est-à-dire un tambour qui tourne et essore, 13 tonnes sans l'eau, et ensuite un four de séchage à micro-onde, encore plus gros.

Et les entrepreneurs qui ont lancé ça, qui ont vécu par leur famille dans le milieu de la blanchisserie hospitalière, m’ont raconté les quelques questions « matelassières » que je trouve embarrassantes pour la santé publique :

Bien sur les draps sont lavés, les couettes et couvertures aussi quand il y en a. Et on asperge des désinfectants sur les housses de matelas, ce qui les rend plus ou moins poreux assez vite. Du coup les matelas ne sont pas très longtemps « étanches », sauf les matelas gonflables.  Est-il garanti que les fluides corporels des malades précédents ne peuvent jamais y pénétrer ? Quelle surveillance microbiologique pourrait-être faite systématiquement sur les matelas y compris  « à l’intérieur de la mousse » ? D’ailleurs si l’on inspecte et analyse les revers des housses de matelas, on y découvre des habitants indésirables en tout genre. Sait-on quelle est la durée de vie d’un matelas à l’hôpital ?

Je suis ressorti assez inquiet, car ce qu’ils racontent est évident, mais personne dans nos milieux n’a eu envie de s’y frotter en l’absence de possibilité d’action : on ne peut pas changer de matelas à chaque malade…

Affaire à suivre et il est intéressant d’aller faire un tour sur leur site (Site H2MAT). Certes, ils ont plus de succès pour l’instant avec le milieu hôtelier mais la santé a intérêt à ouvrir les yeux !

La santé est aussi un enjeu mondial

Le texte qui suit est une forme "d'audition d'expert" pour le programme de campagne de Charlotte Marchandise, candidate citoyenne de "la primaire.org".

https://medium.com/@charlottemarchandise/la-santé-est-aussi-un-enjeu-mondial-b2fe27180813#.kiw6o6rxq

La France n’est pas une île isolée. Les citoyens circulent, pour le travail, pour les loisirs, avec leurs problèmes de santé.

Les professionnels de santé eux aussi sont mobiles, et beaucoup de professionnels d’autres pays exercent en France. A l’inverse, des professionnels de santé français exercent ailleurs en Europe et dans le monde.

Les agents microbiens ou chimiques qui comportent un risque pour la santé circulent très largement dans le monde, ignorant les frontières, tout comme les événements climatiques et environnementaux.

Les produits de santé qui sont utilisés et prescrits en France, médicaments et matériel médical, sont produits partout dans le monde, ou certains de leurs composants le sont.

Les régulations qui s’appliquent aux produits de santé, aux actes des professionnels, aux formations et diplômes, sont de plus en plus harmonisées voir communes, au moins en Europe.

La connaissance scientifique sur la santé est partagée mondialement.

La France est représentée et active dans les organisations internationales qui s’occupent de santé, qu’il s’agisse des agences de Nations Unies (OMS en particulier), de l’Union Européenne (Direction Générale Santé de la Commission Européenne, Agence Européenne du médicament, Centre Européen de Contrôle des Maladies ou ECDC, etc.) et enfin des ONG où la France est partie prenante (MSF, MDM, Croix Rouge, etc.).

En parallèle, les industries dont les produits peuvent comporter des risques secondaires pour la santé (chimie, énergie, alimentation, boissons, drogues et tabac et alcool, etc.) sont en général de taille supra nationales, avec des chiffres d’affaire qui souvent dépassent largement ceux des Etats qui doivent les réguler. Leur gouvernance est peu influencée par des considérations sociales ou sanitaires “locales”, c’est à dire nationales.

 

Et pourtant les programmes de santé des candidats à la présidence, lorsqu’ils en ont, évoquent rarement l’international, comme si nous vivions en autarcie, autosuffisants, souverains, surtout en matière de santé.

Il est temps de parler de santé en prenant en compte des niveaux d’intervention adaptés à chaque enjeu.

L’échelon local est celui de l’épreuve de vérité pour les systèmes de santé face aux citoyens, en prise directe sur leurs problèmes. L’échelon local est aussi celui où nous pouvons créer des environnements favorables à la santé et lutter contre les inégalités.

L’échelon régional est celui de la gouvernance à une échelle compatible avec des spécificités de contextes sociaux, économiques, géographiques, culturels.

L’échelon national est celui qui permet de mettre en place une véritable gouvernance pour défendre des valeurs, des contrôles de qualité, des ajustements de solidarité. C’est également l’échelon où doit s’exercer ka volonté politique affirmée pour que notre pays négocie à l’international la place de ces valeurs et accepte enfin de jouer enfin un rôle de partenaire. Loin des postures, il est temps de développer une stratégie ouverte pour faire alliance en dehors de nos frontières dans l’intérêt général.

Alors, l’action internationale permet de s’insérer dans un mouvement inéluctable et non réversible de survie dans un monde de la santé qui est devenu, comme le dit l’OMS, “un village mondial”.

En Europe, nos partenaires, les pays de l’Union Européenne, ne se résument pas à l’Allemagne ou la Grande Bretagne. Les autres pays, même plus petits, même moins dotés, ont beaucoup à nous apprendre en matière de solidarité et efficience du système de santé, de décentralisation, de prise en charge des soins de suite et des handicaps, d’adaptation des systèmes de santé à une relative pénurie, de déplacement des soins de l’hôpital à la ville, de mobilisation de la société civile… Il est possible qu’ils soient moins performants parfois en innovation technologique. Là où nous rêvons de faire aussi bien que les USA en matière de technicité, ils nous montrent comment faire mieux peut-être sur les inégalités sociales de santé. Ils nous montrent aussi parfois qu’il est possible de réformer sans crise, d’expérimenter sans craindre de se tromper… La veille et le benchmark sont essentiels, à travers en particulier des outils déjà disponibles et développés par bon nombre d’institutions internationales. A l’inverse, la plupart des voyages d’études des quelques responsables politiques pour “aller voir”, sur la base d’effets de mode, ne produisent pas les résultats escomptés.

La France de la santé doit jouer son rôle dans les institutions européennes avec sérieux.

Au Conseil des ministres européens de la santé, nos ministres de la santé se doivent à plus de présence d’une part, et plus de transparence sur ce qui s’y discute, sur les positions adoptées, sur le suivi des décisions.

A la Commission européenne, nos représentants officiels se doivent aussi à plus de transparence sur leur travail, sur leur préparation des dossiers, sur les experts consultés, sur les positions adoptées, sur le suivi des décisions, règlements, directives et autres actions.

Au Parlement européen, la présence et la participation des élus aux groupes de travail et comités divers à Bruxelles, ainsi que leur présence en sessions plénières à Strasbourg, devrait faire l’objet d’un tableau de bord public. Les contacts des élus avec les représentant de tous les lobbys devrait être rendu transparent.

Bref, il est temps de s’organiser pour que le travail soit fait en amont de façon sérieuse autour des enjeux et de l’analyse des dossiers, en ensuite en aval sur le suivi de la mise en oeuvre des décisions réglementaires et techniques.

Dans les institutions multilatérales qui s’occupent de santé, il est temps d’introduire plus de stratégie dans la présence et l’influence de la France. Le financement n’est pas le seul outil d’influence. Et la représentation de plus en plus fréquente par les seuls diplomates professionnels même lorsque les enjeux sont techniques n’est pas stratégiquement efficiente.

La mobilisation de l’expertise française pour l’action internationale doit aussi faire la part de ce qui vise à aider des pays en grande difficulté, de ce qui vise à instituer des partenariats de collaboration pour le développement avec des pays ou institutions partenaires, et enfin de ce qui procède d’action commerciales de valorisation de l’expertise française dans un contexte compétitif de “prestations”.

 

Un hiver de santé publique : espérance de vie en danger, réforme des systèmes de santé aux USA, au Brésil et en Chine, Médiator et peur du médicament, bilan de la grippe AH1N1…

J’ai eu une panne de blog… mais pas d’écriture. Difficile de maintenir l’attention en écrivant aussi ailleurs. Car la santé publique n’est pas en panne… Elle est (malheureusement peut-être) en pleine ébullition partout, chez nous, en Europe, ailleurs dans le monde… comme le reste de la société d’ailleurs. Ca bouge très vite. Passionnant, mais dangereux. Comme a dit je ne sais plus quel philosophe/sage Chinois, « puisse-tu ne jamais vivre à une époque intéressante ».  Car on aimerait avoir le temps de suivre sans boire la tasse.

Comme a dit en forme de boutade un de nos hommes politiques dans une période de pause politique : « avant un décideur suivait le mouvement en faisant semblant de le contrôler, maintenant on ne sait même plus où est le mouvement ». Difficile de décider dans ces conditions.

Des réformes de grande ampleur des systèmes de santé sont en cours, portées par les décideurs au plus haut niveau des Etats, aux USA, en Chine et au Brésil.  Et malgré des engagements politiques réels, elles sont difficiles à mener et mises à mal. C’est le sens d’un travail fait pour l’Institut du Montparnasse, une sorte de Think-Tank crée par la MGEN. Le travail est consultable sur leur site (ref;Ref).
En deux mots :
- Aux USA, il faut sortir de la caricature. Tout d’abord, il faut rappeler que l’argent public versé dans le système de santé est au même niveau que chez nous en valeur absolue… Et il y a en plus quelques 40 à 50% d’argent privé, piloté par le marché, tiré entre autre par les entreprises qui offrent à leurs salariés des « bonus assurantiels » de santé pour les attirer et les garder. C’est un système plus inégalitaire que le notre, mais nous avons malheureusement en France un des systèmes européens les plus producteurs d’inégalités de santé… contrairement à ce qu’on raconte en général. Mais attention, il y a aux USA beaucoup de mécanismes compensateurs divers, variés, souvent locaux de nature « charitable », voire humanitaire. Du coup le résultat est loin en général d’une jungle sans foi ni loi. Et le président joue en partie sa tête pour essayer de le rendre plus efficient, moins inégalitaire. Mais beaucoup d’Américains, et pas seulement les riches, pensent qu’ils vont y perdre (les plus de 65 ans par exemple).
- Au Brésil, le président sortant, porteur d’une réforme majeure de la santé, a laissé les clefs de la réforme à la présidente nouvellement élue, fortement engagée dans sa campagne à en faire un succès. On aimerait trouver chez nous une telle continuité des engagements pour la santé dans les programmes pré-éléctoraux. Le niveau des dépenses en santé est 7 à 8 fois moindre que chez nous, mais du coup ils inventent, bricolent, utilisent tout ce qu’ils ont sous la main. Leur constitution comprend une clause disant que tous les citoyens ont droits aux services de santé, et la couverture de soins vise à être universelle, même si l’enveloppe de ce qui est couvert est parfois un peu vide. En matière de soins primaires, ils innovent dans les collaborations imposées entre des professionnels de première ligne très divers. En matière d’accès aux médicaments, ils ont innové en créant leurs propres industries de produits de santé, cédés pour beaucoup moins chers dans leurs hôpitaux.
-  En Chine, un investissement massif dans la santé a eu lieu : sur les épidémies d’abord, avec la mise en place très impressionnante de leur système d’alerte et de surveillance en quelques années après le SRAS, mais aussi la mise en œuvre de dispositifs de protection maladie qui approchent de l’universalité, même si là encore l’enveloppe des services est parfois un peu vide… mais il y a résistance des hôpitaux, qui vivaient sur la revente des médicaments aux patients, et que la loi oblige à cesser ces pratiques. Là encore, l’engagement du gouvernement au plus haut niveau est rappelé régulièrement. Mais c’est aussi un marché très ouvert, et nos industries et opérateurs de soins (y compris nos hôpitaux publics) essayent d’y entrer, comme le reste du monde.

L’espérance de vie a baissé pour la première fois dans un pays développé, les USA. Artefact ou tendance ? Nos spécialistes ont immédiatement répliqué que l’espérance de vie a de beaux jours de croissance devant elle, en Europe au moins. Mais si l’on se penche sur l’indicateur et sa construction, il faut bien admettre que c’est beaucoup plus compliqué que ce qu’on croit, comme j’ai essayé de l’expliquer dans la page « Rebond » du Journal « Libération » ( Téléchargement Libé-Espérance-Vie049), car on applique aux générations à venir la mortalité actuelle des survivants des générations passés.  Or ils ont vécu bien des choses différentes. Ce qui veut dire que cet indicateur très positif, justifiant de demander toujours plus d’argent à nos décideurs,  risque bien d’avoir quelques soubresauts.

C’est dans le même journal que j’ai réagi à la crise « Médiator » ( Téléchargement Libe-Mediator), pour me demander si l’on ne risque pas de se débarrasser de tous les médicaments, sous couvert de supprimer ceux qui sont potentiellement dangereux. Certes, le Mediator pêchait par absence d’efficacité, ce qui rend le risque inacceptable. Mais par définition un médicament efficace est dangereux… et il faudra que nos sociétés cessent cette quête infantile de tout vouloir sans aucun risque, mais au contraire renforcent le suivi et l'analyse éclairée et mature du risque inhérent à cette activité.

Et puis je terminerai par le bilan de la crise AH1N1, qui a fait couler beaucoup d’encre et même peut-être quelques larmes… Une vraie pandémie, mais moins grave que prévue, qui a remis en question les décideurs, les scientifiques, les experts… et l’engagement responsable et citoyens en situation de danger. Plus personne ne croit à rien. Un groupe de travail dont je suis rapporteur à la Commission Européenne s’est penché sur le rôle de la science et de l’expertise scientifique. Il semble bien qu’il y a urgence à mobiliser autrement les scientifiques, en ne survalorisant pas les « hyper-spécialistes », en ne les laissant pas seuls face aux décideurs mais en les associant systématiquement à d’autres sciences et experts plus proches de l’étude de la décision et du fonctionnement de la société (sociologie, évaluation, économie, psychologie, organisation, communication, etc.). Enfin et surtout, il est temps d’organiser des modalités de pilotage et de mobilisation de la science et de la connaissance scientifique qui associent les citoyens, les décideurs et les professionnels avec les producteurs de connaissances. Les démocraties ne peuvent plus se contenter de « faire confiance aux chercheurs » sans une forme d’intégration démocratique de la science dans la vie de la société. On imaginerait mal que des députés ne connaissent rien à l’économie. Mais il n’est pas plus raisonnable d’accepter qu’ils puissent ne rien connaître aux mécanismes de production de la connaissance scientifique, base de toutes les technologies du futur et des analyses de risques associées.

Docteur, vous savez qu'ils ont mis du H1N1 dans le vaccin cette année ! Je n'en veux pas...

Anecdote rapportée par un ami médecin du travail et généraliste. Le vaccin contre la grippe cette année contient bien sur la souche du virus pandémique de l'année dernière, le fameux AH1N1...en plus de deux autres virus saisonniers.

Question du médecin : mais pourquoi en avez-vous peur ?

Réponse : on nous a déjà bien eu, c'est dangereux et ça ne sert à rien, il y a les adjuvants et puis aussi la maladie du sommeil (souvenez-vous, on a évoqué dans la presse des syndromes de catalepsie liés au vaccin, et puis plus rien...plus d'information).

Le moins que l'on puisse dire est que la communication n'est pas rétablie entre les autorités sanitaires, le monde de la santé publique, et la "population".

Il y a eu des commissions d'enquête parlementaires, des rapports, des arrangements... mais en milieu assez fermé, pour produire du "consensus".

Quelle autorité politique a pris le temps ensuite d'expliquer la crise, de raconter les incertitudes et même les controverses sur ce qui s'est passé, d'expliquer surtout LA SUITE : c'est à dire que ce virus a fait peur (avec raison à mon avis) mais qu'aujourd'hui il circule comme le faisaient les autres virus de la grippe chaque année : il est donc devenu un virus saisonnier comme les autres... et le vaccin l'intègre "naturellement".

Quelle autorité sanitaire a pris la peine de dire haut et fort, de façon répétée, qu'on a appris des choses l'année dernière ? Par exemple que les mesures de protection individuelles et collectives, hygiène, lavage des mains, masque, ne pas cracher (tousser, pardon, c'est pareil en matière de virus) sur les autres en période d'infectivité, ont probablement été efficaces et mériteraient d'être la règle : on a tous déjà oublié, on va de nouveau travailler en toussant et crachant et serrant des mains et faisant la bise quand on est un peu malade...moi le premier. Dommage !

Où sont les experts en cette période de début d'épidémie ? Un avis du Haut Conseil de la Santé Publique est disponible (HCSP, avis grippe 2010-2011), qui parle de retour à la situation habituelle de la grippe saisonnière, et donc de vaccination recommandée pour les personnes âgées, les "personnes à risque" et les professionnels de santé...et tous ceux qui sont en contact avec des personnes à risque (maladies chroniques, nourrissons "fragiles", etc.). Ca n'a visiblement pas mérité, surtout en cette période d'agitation de la vie publique, une explication large et visible à la population...ni aux professionnels de santé d'ailleurs.

Mais je reviens au titre de cette note : la rumeur est rampante, elle est accrochée et l'ignorer peut conduire à ne pas anticiper des échecs massifs des outils de prévention disponibles, dont la vaccination, avec des reculs possibles dans les progrès sanitaires du passé. A quand des Etats Généraux de la Vaccination, pour tout poser sur la table et permettre de repartir d'un bon pied. Mais peut-être que l'époque est plus au "secret défense" !

 

Apéros géant, nouvelles façons de boire, ivresse... et marketing de l'alcool : aucun lien ?

Ca revient sur le tapis régulièrement ces derniers jours : le web comme outil d'appel à des rencontres amicales, apéritives, alcoolisées... et improvisées. Un article de l'OBS version électronique nous raconte les derniers happenings ( Téléchargement Apéros géants à Montpellier et Nantes - Société - Nouvelobs.com) : Ces manifestations attirent des centaines, des milliers de personnes, et terrorisent les autorités, qui parlent même parfois de les interdire.

Certe, l'ivresse est au RDV, mais c'est dans l'air du temps, le "binge drinking", on boit pour être ivre le plus vite possible, peu importe la boisson. Nos enfants, ceux de nos amis, tendent à cette attitude et on a probablement encore rien vu : paradoxalement cette pratique, qui commence même assez tôt dans "l''enfance" (12-13 ans), s'est développé plus vite dans les sociétés du Nord de l'Europe et en grande Bretagne, où la culture de l'alcool n'est pas associée à celle des repas, que dans celles du Sud où l'alcool était plutôt dans le vin et sur la table à manger.

Mais l'harmonisation européenne est là en cours, sans que les institutions européennes y soient pour quelque chose, et les pratiques de nos enfants (les nôtres aussi ?) se rapprochent de celles des autres européens. Car ils ont accès à des informations plus mondiales que les nôtres.

Il faut dire que nous avons très bien accepté, l'année dernière, sans descendre dans la rue, que la publicité pour l'alcool soit autorisée sur internet.

Les professionnels de la santé publique et quelques autres sociétés savantes médicales se sont mobilisées, mais nos députés, nos ministres, ont laissé passer cette autorisation, véritable brèche dans le fameuse "Loi Evin", celle qui nous a sans doute protégés plus qu'on ne le croit, par son exemplarité et sa reconnaissance bien au delà de nos frontières.

Quels enjeux autour de cette publicité sur internet ? Le marché de l'alcool aujourd'hui n'a plus rien à voir avec le producteur artisanal de vin attaché à la qualité gustative de son produit.. Ceux qui écoulent les vrais volumes d'alcool ont des pratiques de marketing éprouvées : on vise entre autre les plus jeunes car c'est là que se trouvent les vrais marchés du futur. Alors on fait de la publicité très ciblée, adaptée, et le meilleur media aujourd'hui pour ces âges...c'est l'internet.

Il faut bien faire arriver jusqu'à eux, malgré les interdictions de leur parler directement, pour leur dire qu'on pense à eux : on sucre l'alcool, à faible dose au début, pour qu'ils ne soient pas dérangés par le goût, juste l'effet. Par exemple, il y a dans les pays du Nord (où l'auteur a vécu), des bouteilles de taille réduite, titrant 5°d'alcool, mais de forme identique à celles d'une boisson très forte, très connue et transparente, qui sont vendus près des caisses de supermarchés. Les parents achètent en passant, pour les petits qui on vu la pub pour les grands ! Et ils prennent l'habitude de la forme de la bouteille... Ca reste forcément.

Par ailleurs, pour ceux qui ont passé le cap, on renforce le taux d'alcool des boissons traditionnellement peu alcoolisées, car le marché est tout de même assis sur la dépendance, et à trop faible dose ça marche moins bien : les bières, par exemple, sont passées en routine à 10-12° d'alcool. Ou encore, comme le montre une récente campagne dans le métro, on propose une gamme complète, faible, medium et forte...

Toutes les variations de présentations sont imaginées, pour tous les alcools, et je suggère aux touristes amateurs au Danemark d'aller visiter un week-end la ville d'Helsingør (au Nord de Copenhague), situé à quelques kilomètres de celle d'Helsingborg en Suède : la variété des bouteilles d'alcool proposées à prix réduits aux Suédois qui traversent sur des ferries en rotation permanente en surprendra plus d'un. Et tout ça ne peut que stimuler nos publicitaires émérites qui ont enfin accès à un média adapté à un vrai marché toujours en expansion. Le sponsoring des beuveries de fêtes de grandes écoles n'ouvrait pas les mêmes possibilités.

On boit pour être ivre... mais il y a des accidents immédiats : le comas éthyliques et les atteintes hépatiques aigües sont vues chez des très jeunes, de plus en plus...La suite, les effets à plus long terme, on saura plus tard.

Pourtant, les organisations internationales sont très bridées par leurs organes de "gouvernance" internes (nos gouvernements) lorsqu'elles vont trop loin : la lecture des résolutions de l'OMS, des communications de la Commission Européenne, laisse un peu sur la faim ceux qui espèrent des prises de positions très tranchées.

Alors, la panique des décideurs publics en charge de la sécurité de nos ville va peut-être redonner un peu d'espoir dans une lutte très inégale aujourd'hui : il ne s'agit pas de prôner la prohibition (l'exemple des drogues illicites montre bien l'échec total de la méthode), mais des régulations fortes et protectrices sont nécessaires.

Trop de vaccins grippe A achetés : et si on offrait l'excédent aux pays les plus pauvres ?

On le sait, nombre de pays plus pauvres que le nôtre n'ont pas eu les moyens d'acheter des vaccins et des stocks d'anti-viraux contre la grippe A, y compris au sein de l'Union Européenne !

L'OMS a essayé de convaincre les pays les plus riches d'offrir une partie de leurs stocks pour les pays les plus pauvres de la planète. Et bien sur l'Afrique est au coeur des discours sur l'aide et la solidarité.

Cette solidarité internationale d'accès aux traitements et technologies essentielles est pour l'instant limitée au SIDA, au Paludisme et à la Tuberculose, à travers le Fond Mondial et UNITAID (Taxe sur les billets d'avion).

Mais l'excédent d'achat de vaccins en France (94 millions de doses achetées) pourrait être une belle occasion de faire de la solidarité internationale d'accès à la prévention sur un autre sujet.

Il semble que nous ayons plutôt choisi l'option "e-bay" : on va revendre pour aider à combler les déficits de fin d'année.

Dommage. Le geste aurait été probablement un signal plus marquant que les maigres économies que la revente va produire : les adeptes de "e-bay" savent bien qu'en moyenne c'est plus un jeu qu'un réel business...

Comparer le nombre de morts par grippe A et la mortalité habituelle par grippe saisonnière ?

L'OMS nous explique très bien qu'on ne peut pour l'instant comparer les quelques morts de grippe A(H1N1) confirmées par laboratoire et l'évaluation habituelle de la mortalité par grippe saisonnière (OMS) .

En effet, pour la grippe A, il s'agit des cas confirmés par un prélèvement viral. Or on peut mourrir de grippe sans qu'un prélèvement soit fait, et on peut mourrir sans même qu'un diagnostic de grippe soit évoqué :

c'est souvent le cas des personnes âgées, surtout si elles souffrent de façon chronique d'une maladie respiratoire chronique... L'aggravation brutale et la mort ne font pas toujours l'objet d'une investigation très poussée... Car "ça devait arriver". Et cette attitude est souvent légitime, car "savoir" n'aurait peut-être rien changé à la prise en charge.

En temps normal, avant la grippe A, la mortalité officiellement déclarée à l'INSERM pour la grippe saisonnière était inférieure à 1000 décès par année complète (France).

Ensuite, on procède à des estimations, à partir de modèles qui prennent en compte la "surmortalité" en période grippale par rapport à un niveau de base moyen. Aucun rapport avec des tests de laboratoire. C'est comme ça qu'on arrive à une évaluation de plusieurs milliers de morts estimées par an pour la grippe saisonnière en France.

Pour le nombre de malades (et pas seulement les morts), il y a une imprécision encore plus forte : tout le monde ne consulte pas, et si l'on consulte un médecin il ne fait pas systématiquement un prélèvement. On utilise là aussi des modèles pour estimer, en période grippale, le nombre de personnes qui pourraient bien avoir la grippe.

Pour l'instant, les statistiques ne nous disent donc rien en terme de comparaison de gravité entre grippe A(H1N1) et grippe saisonnière des années précédentes. Il faudra attendre un peu de recul, au moins un ou deux ans de "statistiques", pour se faire une idée raisonnable. La seule chose que l'OMS confirme, est que la gravité semble relativement modérée... Mais que la prudence reste de mise.

Médecins généralistes et pédiatres trop chers ou incapables de vacciner contre la grippe ?

En matière d'évaluation de gestion publique d'une crise, de pilotage d'une "info publique", de prévention au sens large, d'implication des établissements de santé et des médecins, la grippe A a offert un champ de travail futur formidable.

Dommage... Notre ministère de la santé, avec l'aval du gouvernement dans son ensemble, a probablement fait un sans faute dans la reconnaissance d'une urgence sanitaire mondiale et dans la mobilisation politique et institutionnelles amenant à considérer qu'il fallait des mesures d'exception avant même de "tout savoir".

C'est au moment de la mise en oeuvre des actions nécessaires que les couacs sont apparus. Certes, c'est la première fois, tout le monde apprend et il y a toujours des erreurs... qu'on ne refait pas la fois suivante ?

Mais on doit tout de même s'interroger sur l'origine des décisions lorsqu'elles sont incompréhensibles pour la majorité des "experts" du secteur : notre système de santé est ce qu'il est, mais il a une histoire, basée sur un maillage du territoire et une mise en oeuvre des actions de soins et de préventions qui repose sur des acteurs bien identifiés, dont les médecins : à l'hôpital et en ville, publics et privés, et sur des médecins dit de premier recours, de statut "privé" pour l'essentiel, généralistes, pédiatres... Ce sont eux qui sont devenus il y a peu de temps médecins référents, c'est à dire points d'entrée obligés du système de soins.

Rappelons que ce système de soins, pour imparfait qu'il soit, est considéré dans le monde comme un des meilleurs qui soit (comparaisons OMS). Et pourtant, nos décideurs de la santé ont choisi de mettre en oeuvre une vaccination de la population française en se passant des services des ces professionnels. On connait la suite : L'objectif vaccinal d'atteindre toute la population est loin d'être atteint, malgré le recours à des opérations quasi militaires de réquisitions de professionnels... De 3 à 4 millions de personnes vaccinées à ce jour à l'utilisation des 94 millions de doses achetées, il y a un pas qui ne sera sans doute jamais franchi. Et aussi une vraie fronde du monde des professionnels de santé, maladroite sans doute car porteuse de confusion dans les messages, mais témoin d'un manque de dialogue avec eux en amont.

Ce choix demandera des explications claires :

- Est-ce pour éviter le cout du recours aux services des professionnels de santé libéraux, facturés à la sécurité sociale pour chaque acte ? Mais il faudra démontrer que le choix qui a été fait a été source d'économie, à défaut d'être source d'efficacité... Et que dire en regard du cout des 94 millions de doses vaccinales achetées : la moitié aurait surement fait l'affaire.

- Est-ce pour des considérations de compétence ? Pourtant ce sont bien ces mêmes professionnels qui vaccinent l'essentiel de la population française pour les autres maladies, sans que cela soit remis en cause de façon sérieuse.

Ces questions en appellent une autre : nos politiques sont montrés du doigt et payeront peut-être leurs mauvais choix, mais il serait bien de savoir QUI LES A CONSEILLES ?

L'expertise mobilisée en amont d'une décision reste toujours dans l'ombre. Les conseillers sont rarement signataires officiellement et de façon transparente de leurs conseils et amenés a assumer pleinement leurs erreurs. Ils peuvent donc recommencer encore et toujours sans être remis en cause.

Ce type de "crise" devraient conduire à ouvrir plus clairement et plus ouvertement un chantier sur l'expertise, en matière de transparence, de responsabilité mais aussi sa contrepartie, la reconnaissance.