Yves Charpak : ma santé publique

Un hiver de santé publique : espérance de vie en danger, réforme des systèmes de santé aux USA, au Brésil et en Chine, Médiator et peur du médicament, bilan de la grippe AH1N1…

J’ai eu une panne de blog… mais pas d’écriture. Difficile de maintenir l’attention en écrivant aussi ailleurs. Car la santé publique n’est pas en panne… Elle est (malheureusement peut-être) en pleine ébullition partout, chez nous, en Europe, ailleurs dans le monde… comme le reste de la société d’ailleurs. Ca bouge très vite. Passionnant, mais dangereux. Comme a dit je ne sais plus quel philosophe/sage Chinois, « puisse-tu ne jamais vivre à une époque intéressante ».  Car on aimerait avoir le temps de suivre sans boire la tasse.

Comme a dit en forme de boutade un de nos hommes politiques dans une période de pause politique : « avant un décideur suivait le mouvement en faisant semblant de le contrôler, maintenant on ne sait même plus où est le mouvement ». Difficile de décider dans ces conditions.

Des réformes de grande ampleur des systèmes de santé sont en cours, portées par les décideurs au plus haut niveau des Etats, aux USA, en Chine et au Brésil.  Et malgré des engagements politiques réels, elles sont difficiles à mener et mises à mal. C’est le sens d’un travail fait pour l’Institut du Montparnasse, une sorte de Think-Tank crée par la MGEN. Le travail est consultable sur leur site (ref;Ref).
En deux mots :
- Aux USA, il faut sortir de la caricature. Tout d’abord, il faut rappeler que l’argent public versé dans le système de santé est au même niveau que chez nous en valeur absolue… Et il y a en plus quelques 40 à 50% d’argent privé, piloté par le marché, tiré entre autre par les entreprises qui offrent à leurs salariés des « bonus assurantiels » de santé pour les attirer et les garder. C’est un système plus inégalitaire que le notre, mais nous avons malheureusement en France un des systèmes européens les plus producteurs d’inégalités de santé… contrairement à ce qu’on raconte en général. Mais attention, il y a aux USA beaucoup de mécanismes compensateurs divers, variés, souvent locaux de nature « charitable », voire humanitaire. Du coup le résultat est loin en général d’une jungle sans foi ni loi. Et le président joue en partie sa tête pour essayer de le rendre plus efficient, moins inégalitaire. Mais beaucoup d’Américains, et pas seulement les riches, pensent qu’ils vont y perdre (les plus de 65 ans par exemple).
- Au Brésil, le président sortant, porteur d’une réforme majeure de la santé, a laissé les clefs de la réforme à la présidente nouvellement élue, fortement engagée dans sa campagne à en faire un succès. On aimerait trouver chez nous une telle continuité des engagements pour la santé dans les programmes pré-éléctoraux. Le niveau des dépenses en santé est 7 à 8 fois moindre que chez nous, mais du coup ils inventent, bricolent, utilisent tout ce qu’ils ont sous la main. Leur constitution comprend une clause disant que tous les citoyens ont droits aux services de santé, et la couverture de soins vise à être universelle, même si l’enveloppe de ce qui est couvert est parfois un peu vide. En matière de soins primaires, ils innovent dans les collaborations imposées entre des professionnels de première ligne très divers. En matière d’accès aux médicaments, ils ont innové en créant leurs propres industries de produits de santé, cédés pour beaucoup moins chers dans leurs hôpitaux.
-  En Chine, un investissement massif dans la santé a eu lieu : sur les épidémies d’abord, avec la mise en place très impressionnante de leur système d’alerte et de surveillance en quelques années après le SRAS, mais aussi la mise en œuvre de dispositifs de protection maladie qui approchent de l’universalité, même si là encore l’enveloppe des services est parfois un peu vide… mais il y a résistance des hôpitaux, qui vivaient sur la revente des médicaments aux patients, et que la loi oblige à cesser ces pratiques. Là encore, l’engagement du gouvernement au plus haut niveau est rappelé régulièrement. Mais c’est aussi un marché très ouvert, et nos industries et opérateurs de soins (y compris nos hôpitaux publics) essayent d’y entrer, comme le reste du monde.

L’espérance de vie a baissé pour la première fois dans un pays développé, les USA. Artefact ou tendance ? Nos spécialistes ont immédiatement répliqué que l’espérance de vie a de beaux jours de croissance devant elle, en Europe au moins. Mais si l’on se penche sur l’indicateur et sa construction, il faut bien admettre que c’est beaucoup plus compliqué que ce qu’on croit, comme j’ai essayé de l’expliquer dans la page « Rebond » du Journal « Libération » ( Téléchargement Libé-Espérance-Vie049), car on applique aux générations à venir la mortalité actuelle des survivants des générations passés.  Or ils ont vécu bien des choses différentes. Ce qui veut dire que cet indicateur très positif, justifiant de demander toujours plus d’argent à nos décideurs,  risque bien d’avoir quelques soubresauts.

C’est dans le même journal que j’ai réagi à la crise « Médiator » ( Téléchargement Libe-Mediator), pour me demander si l’on ne risque pas de se débarrasser de tous les médicaments, sous couvert de supprimer ceux qui sont potentiellement dangereux. Certes, le Mediator pêchait par absence d’efficacité, ce qui rend le risque inacceptable. Mais par définition un médicament efficace est dangereux… et il faudra que nos sociétés cessent cette quête infantile de tout vouloir sans aucun risque, mais au contraire renforcent le suivi et l'analyse éclairée et mature du risque inhérent à cette activité.

Et puis je terminerai par le bilan de la crise AH1N1, qui a fait couler beaucoup d’encre et même peut-être quelques larmes… Une vraie pandémie, mais moins grave que prévue, qui a remis en question les décideurs, les scientifiques, les experts… et l’engagement responsable et citoyens en situation de danger. Plus personne ne croit à rien. Un groupe de travail dont je suis rapporteur à la Commission Européenne s’est penché sur le rôle de la science et de l’expertise scientifique. Il semble bien qu’il y a urgence à mobiliser autrement les scientifiques, en ne survalorisant pas les « hyper-spécialistes », en ne les laissant pas seuls face aux décideurs mais en les associant systématiquement à d’autres sciences et experts plus proches de l’étude de la décision et du fonctionnement de la société (sociologie, évaluation, économie, psychologie, organisation, communication, etc.). Enfin et surtout, il est temps d’organiser des modalités de pilotage et de mobilisation de la science et de la connaissance scientifique qui associent les citoyens, les décideurs et les professionnels avec les producteurs de connaissances. Les démocraties ne peuvent plus se contenter de « faire confiance aux chercheurs » sans une forme d’intégration démocratique de la science dans la vie de la société. On imaginerait mal que des députés ne connaissent rien à l’économie. Mais il n’est pas plus raisonnable d’accepter qu’ils puissent ne rien connaître aux mécanismes de production de la connaissance scientifique, base de toutes les technologies du futur et des analyses de risques associées.

La psychiatrie en prison, c'est bien, mais pourquoi pas avant la prison ?

Des ministres ont inauguré à Lyon une première Unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) pour assurer une prise en charge psychiatrique des détenus souffrant de troubles mentaux dans un cadre sécurisé.

C'est certainement une  avancée dans la prise en charge médicale des détenus, car aujourd'hui, plus de la moitié des détenus entrants sont atteints de troubles psychiatriques...Article

Mais c'est à ce stade qu'on peut poser quelques questions et que l'interprétation de la situation peu diverger un peu. Le Garde des Sceaux nous dit : un détenu sur cinq a DEJA fait l'objet d'un suivi psychiatrique à l'extérieur.

Et si la bonne phrase était : un sur cinq SEULEMENT a fait l'objet d'un suivi psychiatrique... soit moins de la moitié de ceux qui arrivent en prison avec un problème psychiatrique. Il y a donc un problème en amont, d'identification et de suivi des affections psychiatriques.

A une époque pas si lointaine, les hôpitaux psychiatriques étaient remplis de patients dont personne ne pouvait dire quel temps ils devaient rester hospitalisés, dans des conditions souvent difficiles.

Les hôpitaux psychiatriques ont progressivement fermé leurs portes, sous la pression conjointe d'une nécessaire amélioration des conditions d'hospitalisation, de l'évolution de la pensée psychiatrique, soutenant l'idée d'une possible vie en collectivité, avec un accompagnement soutenu, et de la pression économique sur le système de santé.

Mais ceux qui s'y trouvaient en soins n'ont pas tous et pas toujours trouvé au dehors des murs cette prise en charge optimale dans la vie "civile". Et de nombreux citoyens sont nouvellement concernés chaque année. Ce qui a conduit à cette situation paradoxale que faute d'une couverture de soins psychiatriques optimales ce sont les forces de polices qui gèrent au quotidien les "troubles du comportements" accompagnant les maladies psychiatriques... et les juges qui décident du temps d'enfermement. 

Nous en sommes là, et s'il est bien qu'on se préoccupe des maladies psychiatriques en prison, il serait bon aussi de se poser plus attentivement la question de la prise en charge en amont des actes qui justifient l'emprisonnement. Pas facile, bien sur, et plus vite dit que fait.

Apéros géant, nouvelles façons de boire, ivresse... et marketing de l'alcool : aucun lien ?

Ca revient sur le tapis régulièrement ces derniers jours : le web comme outil d'appel à des rencontres amicales, apéritives, alcoolisées... et improvisées. Un article de l'OBS version électronique nous raconte les derniers happenings ( Téléchargement Apéros géants à Montpellier et Nantes - Société - Nouvelobs.com) : Ces manifestations attirent des centaines, des milliers de personnes, et terrorisent les autorités, qui parlent même parfois de les interdire.

Certe, l'ivresse est au RDV, mais c'est dans l'air du temps, le "binge drinking", on boit pour être ivre le plus vite possible, peu importe la boisson. Nos enfants, ceux de nos amis, tendent à cette attitude et on a probablement encore rien vu : paradoxalement cette pratique, qui commence même assez tôt dans "l''enfance" (12-13 ans), s'est développé plus vite dans les sociétés du Nord de l'Europe et en grande Bretagne, où la culture de l'alcool n'est pas associée à celle des repas, que dans celles du Sud où l'alcool était plutôt dans le vin et sur la table à manger.

Mais l'harmonisation européenne est là en cours, sans que les institutions européennes y soient pour quelque chose, et les pratiques de nos enfants (les nôtres aussi ?) se rapprochent de celles des autres européens. Car ils ont accès à des informations plus mondiales que les nôtres.

Il faut dire que nous avons très bien accepté, l'année dernière, sans descendre dans la rue, que la publicité pour l'alcool soit autorisée sur internet.

Les professionnels de la santé publique et quelques autres sociétés savantes médicales se sont mobilisées, mais nos députés, nos ministres, ont laissé passer cette autorisation, véritable brèche dans le fameuse "Loi Evin", celle qui nous a sans doute protégés plus qu'on ne le croit, par son exemplarité et sa reconnaissance bien au delà de nos frontières.

Quels enjeux autour de cette publicité sur internet ? Le marché de l'alcool aujourd'hui n'a plus rien à voir avec le producteur artisanal de vin attaché à la qualité gustative de son produit.. Ceux qui écoulent les vrais volumes d'alcool ont des pratiques de marketing éprouvées : on vise entre autre les plus jeunes car c'est là que se trouvent les vrais marchés du futur. Alors on fait de la publicité très ciblée, adaptée, et le meilleur media aujourd'hui pour ces âges...c'est l'internet.

Il faut bien faire arriver jusqu'à eux, malgré les interdictions de leur parler directement, pour leur dire qu'on pense à eux : on sucre l'alcool, à faible dose au début, pour qu'ils ne soient pas dérangés par le goût, juste l'effet. Par exemple, il y a dans les pays du Nord (où l'auteur a vécu), des bouteilles de taille réduite, titrant 5°d'alcool, mais de forme identique à celles d'une boisson très forte, très connue et transparente, qui sont vendus près des caisses de supermarchés. Les parents achètent en passant, pour les petits qui on vu la pub pour les grands ! Et ils prennent l'habitude de la forme de la bouteille... Ca reste forcément.

Par ailleurs, pour ceux qui ont passé le cap, on renforce le taux d'alcool des boissons traditionnellement peu alcoolisées, car le marché est tout de même assis sur la dépendance, et à trop faible dose ça marche moins bien : les bières, par exemple, sont passées en routine à 10-12° d'alcool. Ou encore, comme le montre une récente campagne dans le métro, on propose une gamme complète, faible, medium et forte...

Toutes les variations de présentations sont imaginées, pour tous les alcools, et je suggère aux touristes amateurs au Danemark d'aller visiter un week-end la ville d'Helsingør (au Nord de Copenhague), situé à quelques kilomètres de celle d'Helsingborg en Suède : la variété des bouteilles d'alcool proposées à prix réduits aux Suédois qui traversent sur des ferries en rotation permanente en surprendra plus d'un. Et tout ça ne peut que stimuler nos publicitaires émérites qui ont enfin accès à un média adapté à un vrai marché toujours en expansion. Le sponsoring des beuveries de fêtes de grandes écoles n'ouvrait pas les mêmes possibilités.

On boit pour être ivre... mais il y a des accidents immédiats : le comas éthyliques et les atteintes hépatiques aigües sont vues chez des très jeunes, de plus en plus...La suite, les effets à plus long terme, on saura plus tard.

Pourtant, les organisations internationales sont très bridées par leurs organes de "gouvernance" internes (nos gouvernements) lorsqu'elles vont trop loin : la lecture des résolutions de l'OMS, des communications de la Commission Européenne, laisse un peu sur la faim ceux qui espèrent des prises de positions très tranchées.

Alors, la panique des décideurs publics en charge de la sécurité de nos ville va peut-être redonner un peu d'espoir dans une lutte très inégale aujourd'hui : il ne s'agit pas de prôner la prohibition (l'exemple des drogues illicites montre bien l'échec total de la méthode), mais des régulations fortes et protectrices sont nécessaires.

Concrètement, après Copenhague, on fait quoi pour prévenir les altérations de la santé liée au quotidien climatique ?

Tout le monde a compris que le sommet sur l"environnement climatique de Copenhague était une étape majeure pour le futur en fixant une ligne de départ pour l'action des Etats... Mais en matière de prévention et santé publique, difficile de savoir dans quelle direction, ni qui sera sur la ligne de départ.

Du coup, les objectifs qui étaient fixés pour limiter les dégâts, disons à 2 ou 3° maximum de réchauffement  climatique pour le demi-siècle à venir, ne seront probablement pas atteints...

Concrètement, ça veut dire une chose simple : il faut se préparer à affronter les conséquences possibles de ce réchauffement, sans trop espérer dans l'immédiat qu'on limite les causes...

Il est temps de regarder ce que font les autres, dans des pays où le climat est plus proche de celui qui sera potentiellement le notre... J'entends déjà certains dire, pourquoi faire, c'est de l'intox... ou encore, on verra bien, inutile de paniquer trop tôt... Certes, mais dans d'autres secteurs, on a des exemples de ce qu'une bonne anticipation permet : un tremblement de terre de même amplitude fait 50 morts au Japon, 50 000 en Turquie et 3 ou 4 fois plus au Pakistan.

Bien sur, ça coûte cher de se prémunir. Mais essayons au moins d'y réfléchir :

- le vent maximum en France risque de passer de 180 km/h à 220 km/h ? Essayons de savoir ce que ça signifie en terme de renforcement/modification des toitures, interdiction des déplacements en cas d'alerte, suppressions de certains objets pouvant créer des des accidents en cas de chute, genre pot de fleurs sur les balcons, etc.

- les températures maximales à Paris, Lille, Rennes, Lyon risquent de s'approcher de celle de Marseille, sur plusieurs semaines éventuellement ? Que faut-il préparer dans nos institutions, dans nos maisons, pour éviter des désagréments, voire plus.

- Des inondations catastrophiques risquent de se multiplier ? Quelles zones sont les plus concernées, soit directement par la montée d'eaux de rivières ou de nappes phréatiques, soit par ruissellement d'eau charriant des substances toxiques ?

- Sommes-nous prêts à des périodes plus ou moins longues sans électricité, sans eau courante...?

Bref, ayons des "plans de continuité", des projets d'adaptation à tous les niveaux de la société, y compris familiaux, pour les périodes de crises climatiques qui seront probablement plus nombreuses. Nos Etats ne feront pas tout et même probablement moins qu'on pourrait espérer... Peut-être un retour obligatoire à un peu de solidarité locale et individuelle ?

Mais ça ne doit pas nous empêcher de faire pression et de pousser à avancer dans le sens d'une réduction nationale et mondiale des causes de changement climatique.

Collés à nos téléphones mobiles... Mais surtout sans antennes et ondes terrifiantes ?

Les ondes électromagnétiques, les radio fréquences, ont elles des effets sur la santé ? Les évaluations scientifiques semblent converger pour l'instant sur l'absence de risque de santé publique. Mais l'info santé souterraine cours toujours...

Les termes d'une des polémiques sur les antennes : En tout cas pas "près de chez soi" !

Un article électronique récent du figaro titre "Antennes Relais : l'Absence de risque confirmée" (Article).

Les représentants de trois académies (sciences, technologies et méde­cine), ont déclaré lors d'une conférence de presse commune, fait exceptionnel, que «réduire l'exposition aux ondes des antennes-relais n'est pas justifié scientifiquement». Ils approuvent aussi les conclusions du rapport scientifique de l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail, qui conclut sur ce sujet qu'aucun risque sanitaire lié aux antennes-relais n'a été mis en évidence.

Mais le rapport de l'Afsset dit aussi que certaines études (11 sur 86) montrent un "effet biologique".

La polémique vient de ce dernier point...

Il serait temps que les experts expliquent mieux de quoi ils parlent et que ceux qui brandissent des pseudo-risques comme mode d'action se cultivent un peu : Il peut en effet y avoir "effet biologique" sans "risque"...

Trois notions essentielles :

1. Y a t-il un effet biologique ? le réponse est probablement oui pour les champs électromagnétiques, à très forte exposition... Mais un coup de vent froid sur mes oreilles les faits rougir, c'est aussi un effet biologique. Ou encore un verre de vin, car je suis tout seul capable de mesurer l'effet biologique de l'alcool sur mes cellules cérébrales.

2. S'il y a effet biologique, y a t-il un risque pour la santé de cet effet. Et à ce jour, pour les antennes, aucun risque n'a pu être mis en évidence, ce que disent les académies et ce que dit l'AFSSET aussi...Le tort de cette dernière est probablement de ne pas lever la confusion entre "effet biologique" et "risque".

3. S'il y a un risque pour la santé, est il important, de quelle nature, peut-on le réduire et/ou justifie t-il de se priver de l'outil pour réduire ou supprimer le risque ? Notre vie quotidienne est pleine de "risques confirmés", que nous acceptons par des choix individuels de prise de risque, ou pour lesquels nous subissons sans discuter des choix collectifs qui ne nous amènent pas dans la rue, même si les risques sont majeurs et reconnus... L'exposition au radon dans nos maison ; les pesticides et les nitrates pour notre alimentation; la pollution spécifiquement liée au Diesel en France...

Alors un peu de maturité s'impose sur le dossier "antennes" : les académies ont raison de dire que rien ne justifie leur réduction, ce qui ne veut pas dire qu'il n'y a pas d'effet "biologique"...