Yves Charpak : ma santé publique

Un hiver de santé publique : espérance de vie en danger, réforme des systèmes de santé aux USA, au Brésil et en Chine, Médiator et peur du médicament, bilan de la grippe AH1N1…

J’ai eu une panne de blog… mais pas d’écriture. Difficile de maintenir l’attention en écrivant aussi ailleurs. Car la santé publique n’est pas en panne… Elle est (malheureusement peut-être) en pleine ébullition partout, chez nous, en Europe, ailleurs dans le monde… comme le reste de la société d’ailleurs. Ca bouge très vite. Passionnant, mais dangereux. Comme a dit je ne sais plus quel philosophe/sage Chinois, « puisse-tu ne jamais vivre à une époque intéressante ».  Car on aimerait avoir le temps de suivre sans boire la tasse.

Comme a dit en forme de boutade un de nos hommes politiques dans une période de pause politique : « avant un décideur suivait le mouvement en faisant semblant de le contrôler, maintenant on ne sait même plus où est le mouvement ». Difficile de décider dans ces conditions.

Des réformes de grande ampleur des systèmes de santé sont en cours, portées par les décideurs au plus haut niveau des Etats, aux USA, en Chine et au Brésil.  Et malgré des engagements politiques réels, elles sont difficiles à mener et mises à mal. C’est le sens d’un travail fait pour l’Institut du Montparnasse, une sorte de Think-Tank crée par la MGEN. Le travail est consultable sur leur site (ref;Ref).
En deux mots :
- Aux USA, il faut sortir de la caricature. Tout d’abord, il faut rappeler que l’argent public versé dans le système de santé est au même niveau que chez nous en valeur absolue… Et il y a en plus quelques 40 à 50% d’argent privé, piloté par le marché, tiré entre autre par les entreprises qui offrent à leurs salariés des « bonus assurantiels » de santé pour les attirer et les garder. C’est un système plus inégalitaire que le notre, mais nous avons malheureusement en France un des systèmes européens les plus producteurs d’inégalités de santé… contrairement à ce qu’on raconte en général. Mais attention, il y a aux USA beaucoup de mécanismes compensateurs divers, variés, souvent locaux de nature « charitable », voire humanitaire. Du coup le résultat est loin en général d’une jungle sans foi ni loi. Et le président joue en partie sa tête pour essayer de le rendre plus efficient, moins inégalitaire. Mais beaucoup d’Américains, et pas seulement les riches, pensent qu’ils vont y perdre (les plus de 65 ans par exemple).
- Au Brésil, le président sortant, porteur d’une réforme majeure de la santé, a laissé les clefs de la réforme à la présidente nouvellement élue, fortement engagée dans sa campagne à en faire un succès. On aimerait trouver chez nous une telle continuité des engagements pour la santé dans les programmes pré-éléctoraux. Le niveau des dépenses en santé est 7 à 8 fois moindre que chez nous, mais du coup ils inventent, bricolent, utilisent tout ce qu’ils ont sous la main. Leur constitution comprend une clause disant que tous les citoyens ont droits aux services de santé, et la couverture de soins vise à être universelle, même si l’enveloppe de ce qui est couvert est parfois un peu vide. En matière de soins primaires, ils innovent dans les collaborations imposées entre des professionnels de première ligne très divers. En matière d’accès aux médicaments, ils ont innové en créant leurs propres industries de produits de santé, cédés pour beaucoup moins chers dans leurs hôpitaux.
-  En Chine, un investissement massif dans la santé a eu lieu : sur les épidémies d’abord, avec la mise en place très impressionnante de leur système d’alerte et de surveillance en quelques années après le SRAS, mais aussi la mise en œuvre de dispositifs de protection maladie qui approchent de l’universalité, même si là encore l’enveloppe des services est parfois un peu vide… mais il y a résistance des hôpitaux, qui vivaient sur la revente des médicaments aux patients, et que la loi oblige à cesser ces pratiques. Là encore, l’engagement du gouvernement au plus haut niveau est rappelé régulièrement. Mais c’est aussi un marché très ouvert, et nos industries et opérateurs de soins (y compris nos hôpitaux publics) essayent d’y entrer, comme le reste du monde.

L’espérance de vie a baissé pour la première fois dans un pays développé, les USA. Artefact ou tendance ? Nos spécialistes ont immédiatement répliqué que l’espérance de vie a de beaux jours de croissance devant elle, en Europe au moins. Mais si l’on se penche sur l’indicateur et sa construction, il faut bien admettre que c’est beaucoup plus compliqué que ce qu’on croit, comme j’ai essayé de l’expliquer dans la page « Rebond » du Journal « Libération » ( Téléchargement Libé-Espérance-Vie049), car on applique aux générations à venir la mortalité actuelle des survivants des générations passés.  Or ils ont vécu bien des choses différentes. Ce qui veut dire que cet indicateur très positif, justifiant de demander toujours plus d’argent à nos décideurs,  risque bien d’avoir quelques soubresauts.

C’est dans le même journal que j’ai réagi à la crise « Médiator » ( Téléchargement Libe-Mediator), pour me demander si l’on ne risque pas de se débarrasser de tous les médicaments, sous couvert de supprimer ceux qui sont potentiellement dangereux. Certes, le Mediator pêchait par absence d’efficacité, ce qui rend le risque inacceptable. Mais par définition un médicament efficace est dangereux… et il faudra que nos sociétés cessent cette quête infantile de tout vouloir sans aucun risque, mais au contraire renforcent le suivi et l'analyse éclairée et mature du risque inhérent à cette activité.

Et puis je terminerai par le bilan de la crise AH1N1, qui a fait couler beaucoup d’encre et même peut-être quelques larmes… Une vraie pandémie, mais moins grave que prévue, qui a remis en question les décideurs, les scientifiques, les experts… et l’engagement responsable et citoyens en situation de danger. Plus personne ne croit à rien. Un groupe de travail dont je suis rapporteur à la Commission Européenne s’est penché sur le rôle de la science et de l’expertise scientifique. Il semble bien qu’il y a urgence à mobiliser autrement les scientifiques, en ne survalorisant pas les « hyper-spécialistes », en ne les laissant pas seuls face aux décideurs mais en les associant systématiquement à d’autres sciences et experts plus proches de l’étude de la décision et du fonctionnement de la société (sociologie, évaluation, économie, psychologie, organisation, communication, etc.). Enfin et surtout, il est temps d’organiser des modalités de pilotage et de mobilisation de la science et de la connaissance scientifique qui associent les citoyens, les décideurs et les professionnels avec les producteurs de connaissances. Les démocraties ne peuvent plus se contenter de « faire confiance aux chercheurs » sans une forme d’intégration démocratique de la science dans la vie de la société. On imaginerait mal que des députés ne connaissent rien à l’économie. Mais il n’est pas plus raisonnable d’accepter qu’ils puissent ne rien connaître aux mécanismes de production de la connaissance scientifique, base de toutes les technologies du futur et des analyses de risques associées.

Docteur, vous savez qu'ils ont mis du H1N1 dans le vaccin cette année ! Je n'en veux pas...

Anecdote rapportée par un ami médecin du travail et généraliste. Le vaccin contre la grippe cette année contient bien sur la souche du virus pandémique de l'année dernière, le fameux AH1N1...en plus de deux autres virus saisonniers.

Question du médecin : mais pourquoi en avez-vous peur ?

Réponse : on nous a déjà bien eu, c'est dangereux et ça ne sert à rien, il y a les adjuvants et puis aussi la maladie du sommeil (souvenez-vous, on a évoqué dans la presse des syndromes de catalepsie liés au vaccin, et puis plus rien...plus d'information).

Le moins que l'on puisse dire est que la communication n'est pas rétablie entre les autorités sanitaires, le monde de la santé publique, et la "population".

Il y a eu des commissions d'enquête parlementaires, des rapports, des arrangements... mais en milieu assez fermé, pour produire du "consensus".

Quelle autorité politique a pris le temps ensuite d'expliquer la crise, de raconter les incertitudes et même les controverses sur ce qui s'est passé, d'expliquer surtout LA SUITE : c'est à dire que ce virus a fait peur (avec raison à mon avis) mais qu'aujourd'hui il circule comme le faisaient les autres virus de la grippe chaque année : il est donc devenu un virus saisonnier comme les autres... et le vaccin l'intègre "naturellement".

Quelle autorité sanitaire a pris la peine de dire haut et fort, de façon répétée, qu'on a appris des choses l'année dernière ? Par exemple que les mesures de protection individuelles et collectives, hygiène, lavage des mains, masque, ne pas cracher (tousser, pardon, c'est pareil en matière de virus) sur les autres en période d'infectivité, ont probablement été efficaces et mériteraient d'être la règle : on a tous déjà oublié, on va de nouveau travailler en toussant et crachant et serrant des mains et faisant la bise quand on est un peu malade...moi le premier. Dommage !

Où sont les experts en cette période de début d'épidémie ? Un avis du Haut Conseil de la Santé Publique est disponible (HCSP, avis grippe 2010-2011), qui parle de retour à la situation habituelle de la grippe saisonnière, et donc de vaccination recommandée pour les personnes âgées, les "personnes à risque" et les professionnels de santé...et tous ceux qui sont en contact avec des personnes à risque (maladies chroniques, nourrissons "fragiles", etc.). Ca n'a visiblement pas mérité, surtout en cette période d'agitation de la vie publique, une explication large et visible à la population...ni aux professionnels de santé d'ailleurs.

Mais je reviens au titre de cette note : la rumeur est rampante, elle est accrochée et l'ignorer peut conduire à ne pas anticiper des échecs massifs des outils de prévention disponibles, dont la vaccination, avec des reculs possibles dans les progrès sanitaires du passé. A quand des Etats Généraux de la Vaccination, pour tout poser sur la table et permettre de repartir d'un bon pied. Mais peut-être que l'époque est plus au "secret défense" !

 

Apéros géant, nouvelles façons de boire, ivresse... et marketing de l'alcool : aucun lien ?

Ca revient sur le tapis régulièrement ces derniers jours : le web comme outil d'appel à des rencontres amicales, apéritives, alcoolisées... et improvisées. Un article de l'OBS version électronique nous raconte les derniers happenings ( Téléchargement Apéros géants à Montpellier et Nantes - Société - Nouvelobs.com) : Ces manifestations attirent des centaines, des milliers de personnes, et terrorisent les autorités, qui parlent même parfois de les interdire.

Certe, l'ivresse est au RDV, mais c'est dans l'air du temps, le "binge drinking", on boit pour être ivre le plus vite possible, peu importe la boisson. Nos enfants, ceux de nos amis, tendent à cette attitude et on a probablement encore rien vu : paradoxalement cette pratique, qui commence même assez tôt dans "l''enfance" (12-13 ans), s'est développé plus vite dans les sociétés du Nord de l'Europe et en grande Bretagne, où la culture de l'alcool n'est pas associée à celle des repas, que dans celles du Sud où l'alcool était plutôt dans le vin et sur la table à manger.

Mais l'harmonisation européenne est là en cours, sans que les institutions européennes y soient pour quelque chose, et les pratiques de nos enfants (les nôtres aussi ?) se rapprochent de celles des autres européens. Car ils ont accès à des informations plus mondiales que les nôtres.

Il faut dire que nous avons très bien accepté, l'année dernière, sans descendre dans la rue, que la publicité pour l'alcool soit autorisée sur internet.

Les professionnels de la santé publique et quelques autres sociétés savantes médicales se sont mobilisées, mais nos députés, nos ministres, ont laissé passer cette autorisation, véritable brèche dans le fameuse "Loi Evin", celle qui nous a sans doute protégés plus qu'on ne le croit, par son exemplarité et sa reconnaissance bien au delà de nos frontières.

Quels enjeux autour de cette publicité sur internet ? Le marché de l'alcool aujourd'hui n'a plus rien à voir avec le producteur artisanal de vin attaché à la qualité gustative de son produit.. Ceux qui écoulent les vrais volumes d'alcool ont des pratiques de marketing éprouvées : on vise entre autre les plus jeunes car c'est là que se trouvent les vrais marchés du futur. Alors on fait de la publicité très ciblée, adaptée, et le meilleur media aujourd'hui pour ces âges...c'est l'internet.

Il faut bien faire arriver jusqu'à eux, malgré les interdictions de leur parler directement, pour leur dire qu'on pense à eux : on sucre l'alcool, à faible dose au début, pour qu'ils ne soient pas dérangés par le goût, juste l'effet. Par exemple, il y a dans les pays du Nord (où l'auteur a vécu), des bouteilles de taille réduite, titrant 5°d'alcool, mais de forme identique à celles d'une boisson très forte, très connue et transparente, qui sont vendus près des caisses de supermarchés. Les parents achètent en passant, pour les petits qui on vu la pub pour les grands ! Et ils prennent l'habitude de la forme de la bouteille... Ca reste forcément.

Par ailleurs, pour ceux qui ont passé le cap, on renforce le taux d'alcool des boissons traditionnellement peu alcoolisées, car le marché est tout de même assis sur la dépendance, et à trop faible dose ça marche moins bien : les bières, par exemple, sont passées en routine à 10-12° d'alcool. Ou encore, comme le montre une récente campagne dans le métro, on propose une gamme complète, faible, medium et forte...

Toutes les variations de présentations sont imaginées, pour tous les alcools, et je suggère aux touristes amateurs au Danemark d'aller visiter un week-end la ville d'Helsingør (au Nord de Copenhague), situé à quelques kilomètres de celle d'Helsingborg en Suède : la variété des bouteilles d'alcool proposées à prix réduits aux Suédois qui traversent sur des ferries en rotation permanente en surprendra plus d'un. Et tout ça ne peut que stimuler nos publicitaires émérites qui ont enfin accès à un média adapté à un vrai marché toujours en expansion. Le sponsoring des beuveries de fêtes de grandes écoles n'ouvrait pas les mêmes possibilités.

On boit pour être ivre... mais il y a des accidents immédiats : le comas éthyliques et les atteintes hépatiques aigües sont vues chez des très jeunes, de plus en plus...La suite, les effets à plus long terme, on saura plus tard.

Pourtant, les organisations internationales sont très bridées par leurs organes de "gouvernance" internes (nos gouvernements) lorsqu'elles vont trop loin : la lecture des résolutions de l'OMS, des communications de la Commission Européenne, laisse un peu sur la faim ceux qui espèrent des prises de positions très tranchées.

Alors, la panique des décideurs publics en charge de la sécurité de nos ville va peut-être redonner un peu d'espoir dans une lutte très inégale aujourd'hui : il ne s'agit pas de prôner la prohibition (l'exemple des drogues illicites montre bien l'échec total de la méthode), mais des régulations fortes et protectrices sont nécessaires.

Trop de vaccins grippe A achetés : et si on offrait l'excédent aux pays les plus pauvres ?

On le sait, nombre de pays plus pauvres que le nôtre n'ont pas eu les moyens d'acheter des vaccins et des stocks d'anti-viraux contre la grippe A, y compris au sein de l'Union Européenne !

L'OMS a essayé de convaincre les pays les plus riches d'offrir une partie de leurs stocks pour les pays les plus pauvres de la planète. Et bien sur l'Afrique est au coeur des discours sur l'aide et la solidarité.

Cette solidarité internationale d'accès aux traitements et technologies essentielles est pour l'instant limitée au SIDA, au Paludisme et à la Tuberculose, à travers le Fond Mondial et UNITAID (Taxe sur les billets d'avion).

Mais l'excédent d'achat de vaccins en France (94 millions de doses achetées) pourrait être une belle occasion de faire de la solidarité internationale d'accès à la prévention sur un autre sujet.

Il semble que nous ayons plutôt choisi l'option "e-bay" : on va revendre pour aider à combler les déficits de fin d'année.

Dommage. Le geste aurait été probablement un signal plus marquant que les maigres économies que la revente va produire : les adeptes de "e-bay" savent bien qu'en moyenne c'est plus un jeu qu'un réel business...

Comparer le nombre de morts par grippe A et la mortalité habituelle par grippe saisonnière ?

L'OMS nous explique très bien qu'on ne peut pour l'instant comparer les quelques morts de grippe A(H1N1) confirmées par laboratoire et l'évaluation habituelle de la mortalité par grippe saisonnière (OMS) .

En effet, pour la grippe A, il s'agit des cas confirmés par un prélèvement viral. Or on peut mourrir de grippe sans qu'un prélèvement soit fait, et on peut mourrir sans même qu'un diagnostic de grippe soit évoqué :

c'est souvent le cas des personnes âgées, surtout si elles souffrent de façon chronique d'une maladie respiratoire chronique... L'aggravation brutale et la mort ne font pas toujours l'objet d'une investigation très poussée... Car "ça devait arriver". Et cette attitude est souvent légitime, car "savoir" n'aurait peut-être rien changé à la prise en charge.

En temps normal, avant la grippe A, la mortalité officiellement déclarée à l'INSERM pour la grippe saisonnière était inférieure à 1000 décès par année complète (France).

Ensuite, on procède à des estimations, à partir de modèles qui prennent en compte la "surmortalité" en période grippale par rapport à un niveau de base moyen. Aucun rapport avec des tests de laboratoire. C'est comme ça qu'on arrive à une évaluation de plusieurs milliers de morts estimées par an pour la grippe saisonnière en France.

Pour le nombre de malades (et pas seulement les morts), il y a une imprécision encore plus forte : tout le monde ne consulte pas, et si l'on consulte un médecin il ne fait pas systématiquement un prélèvement. On utilise là aussi des modèles pour estimer, en période grippale, le nombre de personnes qui pourraient bien avoir la grippe.

Pour l'instant, les statistiques ne nous disent donc rien en terme de comparaison de gravité entre grippe A(H1N1) et grippe saisonnière des années précédentes. Il faudra attendre un peu de recul, au moins un ou deux ans de "statistiques", pour se faire une idée raisonnable. La seule chose que l'OMS confirme, est que la gravité semble relativement modérée... Mais que la prudence reste de mise.

Médecins généralistes et pédiatres trop chers ou incapables de vacciner contre la grippe ?

En matière d'évaluation de gestion publique d'une crise, de pilotage d'une "info publique", de prévention au sens large, d'implication des établissements de santé et des médecins, la grippe A a offert un champ de travail futur formidable.

Dommage... Notre ministère de la santé, avec l'aval du gouvernement dans son ensemble, a probablement fait un sans faute dans la reconnaissance d'une urgence sanitaire mondiale et dans la mobilisation politique et institutionnelles amenant à considérer qu'il fallait des mesures d'exception avant même de "tout savoir".

C'est au moment de la mise en oeuvre des actions nécessaires que les couacs sont apparus. Certes, c'est la première fois, tout le monde apprend et il y a toujours des erreurs... qu'on ne refait pas la fois suivante ?

Mais on doit tout de même s'interroger sur l'origine des décisions lorsqu'elles sont incompréhensibles pour la majorité des "experts" du secteur : notre système de santé est ce qu'il est, mais il a une histoire, basée sur un maillage du territoire et une mise en oeuvre des actions de soins et de préventions qui repose sur des acteurs bien identifiés, dont les médecins : à l'hôpital et en ville, publics et privés, et sur des médecins dit de premier recours, de statut "privé" pour l'essentiel, généralistes, pédiatres... Ce sont eux qui sont devenus il y a peu de temps médecins référents, c'est à dire points d'entrée obligés du système de soins.

Rappelons que ce système de soins, pour imparfait qu'il soit, est considéré dans le monde comme un des meilleurs qui soit (comparaisons OMS). Et pourtant, nos décideurs de la santé ont choisi de mettre en oeuvre une vaccination de la population française en se passant des services des ces professionnels. On connait la suite : L'objectif vaccinal d'atteindre toute la population est loin d'être atteint, malgré le recours à des opérations quasi militaires de réquisitions de professionnels... De 3 à 4 millions de personnes vaccinées à ce jour à l'utilisation des 94 millions de doses achetées, il y a un pas qui ne sera sans doute jamais franchi. Et aussi une vraie fronde du monde des professionnels de santé, maladroite sans doute car porteuse de confusion dans les messages, mais témoin d'un manque de dialogue avec eux en amont.

Ce choix demandera des explications claires :

- Est-ce pour éviter le cout du recours aux services des professionnels de santé libéraux, facturés à la sécurité sociale pour chaque acte ? Mais il faudra démontrer que le choix qui a été fait a été source d'économie, à défaut d'être source d'efficacité... Et que dire en regard du cout des 94 millions de doses vaccinales achetées : la moitié aurait surement fait l'affaire.

- Est-ce pour des considérations de compétence ? Pourtant ce sont bien ces mêmes professionnels qui vaccinent l'essentiel de la population française pour les autres maladies, sans que cela soit remis en cause de façon sérieuse.

Ces questions en appellent une autre : nos politiques sont montrés du doigt et payeront peut-être leurs mauvais choix, mais il serait bien de savoir QUI LES A CONSEILLES ?

L'expertise mobilisée en amont d'une décision reste toujours dans l'ombre. Les conseillers sont rarement signataires officiellement et de façon transparente de leurs conseils et amenés a assumer pleinement leurs erreurs. Ils peuvent donc recommencer encore et toujours sans être remis en cause.

Ce type de "crise" devraient conduire à ouvrir plus clairement et plus ouvertement un chantier sur l'expertise, en matière de transparence, de responsabilité mais aussi sa contrepartie, la reconnaissance.