Un hiver de santé publique : espérance de vie en danger, réforme des systèmes de santé aux USA, au Brésil et en Chine, Médiator et peur du médicament, bilan de la grippe AH1N1…

J’ai eu une panne de blog… mais pas d’écriture. Difficile de maintenir l’attention en écrivant aussi ailleurs. Car la santé publique n’est pas en panne… Elle est (malheureusement peut-être) en pleine ébullition partout, chez nous, en Europe, ailleurs dans le monde… comme le reste de la société d’ailleurs. Ca bouge très vite. Passionnant, mais dangereux. Comme a dit je ne sais plus quel philosophe/sage Chinois, « puisse-tu ne jamais vivre à une époque intéressante ».  Car on aimerait avoir le temps de suivre sans boire la tasse.

Comme a dit en forme de boutade un de nos hommes politiques dans une période de pause politique : « avant un décideur suivait le mouvement en faisant semblant de le contrôler, maintenant on ne sait même plus où est le mouvement ». Difficile de décider dans ces conditions.

Des réformes de grande ampleur des systèmes de santé sont en cours, portées par les décideurs au plus haut niveau des Etats, aux USA, en Chine et au Brésil.  Et malgré des engagements politiques réels, elles sont difficiles à mener et mises à mal. C’est le sens d’un travail fait pour l’Institut du Montparnasse, une sorte de Think-Tank crée par la MGEN. Le travail est consultable sur leur site (ref;Ref).
En deux mots :
- Aux USA, il faut sortir de la caricature. Tout d’abord, il faut rappeler que l’argent public versé dans le système de santé est au même niveau que chez nous en valeur absolue… Et il y a en plus quelques 40 à 50% d’argent privé, piloté par le marché, tiré entre autre par les entreprises qui offrent à leurs salariés des « bonus assurantiels » de santé pour les attirer et les garder. C’est un système plus inégalitaire que le notre, mais nous avons malheureusement en France un des systèmes européens les plus producteurs d’inégalités de santé… contrairement à ce qu’on raconte en général. Mais attention, il y a aux USA beaucoup de mécanismes compensateurs divers, variés, souvent locaux de nature « charitable », voire humanitaire. Du coup le résultat est loin en général d’une jungle sans foi ni loi. Et le président joue en partie sa tête pour essayer de le rendre plus efficient, moins inégalitaire. Mais beaucoup d’Américains, et pas seulement les riches, pensent qu’ils vont y perdre (les plus de 65 ans par exemple).
- Au Brésil, le président sortant, porteur d’une réforme majeure de la santé, a laissé les clefs de la réforme à la présidente nouvellement élue, fortement engagée dans sa campagne à en faire un succès. On aimerait trouver chez nous une telle continuité des engagements pour la santé dans les programmes pré-éléctoraux. Le niveau des dépenses en santé est 7 à 8 fois moindre que chez nous, mais du coup ils inventent, bricolent, utilisent tout ce qu’ils ont sous la main. Leur constitution comprend une clause disant que tous les citoyens ont droits aux services de santé, et la couverture de soins vise à être universelle, même si l’enveloppe de ce qui est couvert est parfois un peu vide. En matière de soins primaires, ils innovent dans les collaborations imposées entre des professionnels de première ligne très divers. En matière d’accès aux médicaments, ils ont innové en créant leurs propres industries de produits de santé, cédés pour beaucoup moins chers dans leurs hôpitaux.
-  En Chine, un investissement massif dans la santé a eu lieu : sur les épidémies d’abord, avec la mise en place très impressionnante de leur système d’alerte et de surveillance en quelques années après le SRAS, mais aussi la mise en œuvre de dispositifs de protection maladie qui approchent de l’universalité, même si là encore l’enveloppe des services est parfois un peu vide… mais il y a résistance des hôpitaux, qui vivaient sur la revente des médicaments aux patients, et que la loi oblige à cesser ces pratiques. Là encore, l’engagement du gouvernement au plus haut niveau est rappelé régulièrement. Mais c’est aussi un marché très ouvert, et nos industries et opérateurs de soins (y compris nos hôpitaux publics) essayent d’y entrer, comme le reste du monde.

L’espérance de vie a baissé pour la première fois dans un pays développé, les USA. Artefact ou tendance ? Nos spécialistes ont immédiatement répliqué que l’espérance de vie a de beaux jours de croissance devant elle, en Europe au moins. Mais si l’on se penche sur l’indicateur et sa construction, il faut bien admettre que c’est beaucoup plus compliqué que ce qu’on croit, comme j’ai essayé de l’expliquer dans la page « Rebond » du Journal « Libération » ( Téléchargement Libé-Espérance-Vie049), car on applique aux générations à venir la mortalité actuelle des survivants des générations passés.  Or ils ont vécu bien des choses différentes. Ce qui veut dire que cet indicateur très positif, justifiant de demander toujours plus d’argent à nos décideurs,  risque bien d’avoir quelques soubresauts.

C’est dans le même journal que j’ai réagi à la crise « Médiator » ( Téléchargement Libe-Mediator), pour me demander si l’on ne risque pas de se débarrasser de tous les médicaments, sous couvert de supprimer ceux qui sont potentiellement dangereux. Certes, le Mediator pêchait par absence d’efficacité, ce qui rend le risque inacceptable. Mais par définition un médicament efficace est dangereux… et il faudra que nos sociétés cessent cette quête infantile de tout vouloir sans aucun risque, mais au contraire renforcent le suivi et l'analyse éclairée et mature du risque inhérent à cette activité.

Et puis je terminerai par le bilan de la crise AH1N1, qui a fait couler beaucoup d’encre et même peut-être quelques larmes… Une vraie pandémie, mais moins grave que prévue, qui a remis en question les décideurs, les scientifiques, les experts… et l’engagement responsable et citoyens en situation de danger. Plus personne ne croit à rien. Un groupe de travail dont je suis rapporteur à la Commission Européenne s’est penché sur le rôle de la science et de l’expertise scientifique. Il semble bien qu’il y a urgence à mobiliser autrement les scientifiques, en ne survalorisant pas les « hyper-spécialistes », en ne les laissant pas seuls face aux décideurs mais en les associant systématiquement à d’autres sciences et experts plus proches de l’étude de la décision et du fonctionnement de la société (sociologie, évaluation, économie, psychologie, organisation, communication, etc.). Enfin et surtout, il est temps d’organiser des modalités de pilotage et de mobilisation de la science et de la connaissance scientifique qui associent les citoyens, les décideurs et les professionnels avec les producteurs de connaissances. Les démocraties ne peuvent plus se contenter de « faire confiance aux chercheurs » sans une forme d’intégration démocratique de la science dans la vie de la société. On imaginerait mal que des députés ne connaissent rien à l’économie. Mais il n’est pas plus raisonnable d’accepter qu’ils puissent ne rien connaître aux mécanismes de production de la connaissance scientifique, base de toutes les technologies du futur et des analyses de risques associées.