Yves Charpak : ma santé publique

Nouveau virus : tentation de chercheur ? Quel contrôle sur les expériences ?

Dans un article paru sur leur blog, Jean-Yves Nau, journaliste et Antoine Flahault, chercheur, nous racontent que faute d'avoir vu spontanément apparaitre un nouveau virus très virulent et infectieux de grippe humaine, les chercheurs sont tentés d'essayer de le produire (ref). Il s'agit de combiner H5N1 et H1N1.

Il faut savoir que ce type de recherche se fait dans des laboratoires de haute sécurité, de niveaux ajustés au risque : Les laboratoires P4 (BSL4 en anglais), qui sont théoriquement très contrôlés et encadrés, avec implication "défense".
Et les laboratoires P3 (BSL3), qui eux fleurissent dans le monde entier et dans tous les instituts de recherche et hôpitaux universitaires. Les manipulation de la grippe s'y font couramment.

Si les conditions d'entrée dans ces laboratoires sont règlementées, sous surveillance vidéo, la sacro-sainte liberté des chercheurs fait que personne ne met son nez dans les expérimentations réalisées, personne d'extérieur ne discute leur légitimité. Le risque est laissé à l'appréciation des chercheurs.

Cela soulève plusieurs questions sensibles :

- Dans les institutions de recherche et les hôpitaux, l'accès est surveillé mais assez faiblement réglementé, et la surveillance vidéo ne peut empêcher une entrée malveillante dans un laboratoire où seraient entreposés des pathogènes dangereux, comme des virus recombinants préparés "pour voir", pour savoir si on y arrive... Aux USA, le sujet a été soulevé par des sénateurs devant la prolifération des P3, et certains campus s'organisent pour les  isoler physiquement, avec un périmètre de sécurité gardé, afin d'éviter une intrusion malveillante. En Chine, à Shanghai par exemple, les autorités refusent tout laboratoire P3 à l'intérieur de la ville. En France, rien, et ça n'est pas un sujet de débat, pas visiblement en tous cas : par exemple à l'Institut Pasteur seul, il y a 15 laboratoires P3, en plein centre de Paris, éparpillés sur le campus sans regroupement permettant de les contrôler de façon centrale et réactive.

- Plus grave encore, où sont discutés en amont les choix d'expérimentation, qui les autorisent, comment être sur que certains ne jouent pas aux apprentis sorciers ? Cette question est tabou dans le monde de la recherche. Et pourtant il s'agit bien d'un enjeu de défense civile pour nos sociétés. Peut-être devrions-nous imposer une programmation a priori, à valider obligatoirement pas des instances "hors des murs" de la recherche. 

En conclusion, à défaut d'avoir des pandémies "naturelles", ce qui frustre un peu les chercheurs qui les attendent, il se pourrait, comme le disent Jean-Yves Nau et Antoine Flahault, que certains chercheurs s'en chargent sans le vouloir...comme ça, en passant.

Cancer de la prostate, dépistage ou pas dépistage ?

Les polémiques sur le sujet alimentent l'actualité Le Monde

Ca me rappelle mes début dans l'évaluation : faut-il ou non prescrire des tests systématiques avant une opération chirurgicale pour dépister des anomalies importantes? L'anesthésiste, Christian Bléry, qui avait posé cette question au methodologiste de l'évaluation que je voulais être, début des années 80, ne mesurait pas les insultes que ça allait nous attirer...au cours des années de travail scientifique très productif pour répondre : non, ça ne sert à rien sauf dans des circonstances très particulières (Bléry C., Charpak Y., Szatan M., Darne B., Fourgeaux B., Chastang C., Gaudy G.H. : Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet, 1986, 139-141).

Car c'est bien toute la problématique du dépistage qui est derrière ça. Au départ un fantasme : on découvre les maladies plus tôt, avant qu'elles ne se manifestent, les médecins réparent, les lésions sont toute petites ou n'existent pas encore et tout va bien...

Mais 3 grandes questions mettent à mal ce fantasme :

1. Il faut la preuve que ces lésions trouvée plus tôt auraient évolué vers celles, plus grave et invasives, qui font les maladies ensuite... Et rien n'est moins sur pour un bon nombre de lésions minimes, car le corps humain est aussi une grande machine à réparer toute seule et à éliminer des tissus incongrus... ou à les ignorer. Pour la prostate on ne sait pas encore... en tout cas on sait que presque tous les hommes sans symptômes ont après 70 ans un cancer infra-clinique, mais qu'ils mourront d'autre chose... sauf si un médecin se mêle de leur prescrire un PSA (test biologique) et de leur faire enlever leur prostate "malade", avec les risques non négligeables de l'intervention...plus les effets secondaires.

2. Les tests ne sont pas parfait : ils détectent des lésions qui existent (ce qu'on mesure comme la sensibilité), mais ils produisent aussi des artefacts, des lésions qui n'en sont pas (on appelle ça la spécificité). Le problème dans le dépistage est statistique : ceux qui réellement des lésions à dépister sont si rares par rapport aux personnes saines que le nombre d'artefacts est infiniment supérieur aux vrais lésions (50, 100, 1000 fois plus selon les dépistages). Or, les médecins, quand il y a quelque chose, sont obligés d'intervenir, même sur les artefacts : au mieux on fait des examens en plus, pour confirmer ou infirmer (ça coûte, mais bon, c'est juste le portefeuille), mais au pire on opère ou on donne des médicaments : et là, ça n'est plus anodin, car toute intervention chirurgicale est porteuse de risque de mourir ou d'avoir une complication, et les effets indésirables des médicaments sont légions. Il faut alors peser le pour et le contre : le risque de laisser se développer chez quelques une une tumeur jusqu'au stade où elle devient visible et provoque des symptômes cliniques s'oppose au risque d'opérer et traiter à tort des dizaines, des centaines voir des milliers de personnes pour rien, avec certains qui vont mourir ou rester malades à cause de l'intervention inutile !

3. Un troisième point est que intervenir plus tôt sur une tumeur permet de limiter l'envergure de l'acte chirurgical ou médical, mais que parfois ça ne change pas grand chose au temps qu'il reste à vivre, par exemple quand des métastases existent déjà... On est juste catalogué "malade" plus tôt.

En conclusion, c'est un sujet complexe, et il ne faut pas céder aux explications simplistes, surtout que certains "groupes d'opinion" ont parfois aussi des intérêts cachés à développer certaines activités. Il ne s'agit pas simplement d'être pour ou contre.
Et aujourd'hui dans le dépistage du cancer de la prostate, les arguments scientifiques en faveur du dépistage systématique de tous les hommes restent assez peu convainquant.

L’OMS bouc émissaire sur la gestion de la pandémie de grippe AH1N1 ?

Depuis que tout le monde s'agite autour de la gestion de la pandémie de grippe AH1N1, les regards se tournent vers l’OMS pour en faire le Grand Ordonnateur de cette gestion et donc le premier fautif : conflits d’intérêt des experts (experts nationaux pourtant nominés par chaque pays…), commandes excessives de vaccins aux industriels, mauvaise communication sur la réalité de la pandémie… L'OMS aurait même inventé la
pandémie !

Mais il faut rappeler que l’OMS est une organisation multi‐gouvernementale, une forme de Direction générale de la santé internationale, pilotée par les Ministres de la Santé de pays membres, dont le nôtre. Dire que l’OMS a imposé ses vues au reste du monde, c’est comme de dire que la DGS en France imposerait ses vues au Ministre de la Santé sans qu'il ne puisse rien dire !

Certes, pour "dire", il faut s'y montrer et participer, techniquement et financièrement. Les comités exécutifs, 2 fois par an, sont une forme de conseil d'administration, en janvier pour préparer l'Assemblée mondiale annuelle et juste après en mai pour entériner les décisions : des engagements internationaux sont "négociés" et actés par les pays sur proposition de l'OMS. Et certains pays sont plus actifs que d’autres.

Il y a souvent des ministres de la santé pour représenter leurs pays... mais la France est rarement représentée à ce niveau. Or dans cette forme de "diplomatie" sanitaire internationale, c'est un signe d'un certain désintérêt. Et notre pouvoir d'influence est à la hauteur de cet engagement, sans parler du relativement modeste apport financier de notre pays dans un budget d'ensemble qu'il faut rappeler : pour travailler à la santé du monde entier, à une  solidarité sanitaire mondiale, l'OMS dispose de l'équivalent de moins de la moitié du budget de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris...

Par contre, quand les engagements que nos représentants ont signé nous reviennent pour mise en application, sous une forme qui parfois nous "dérange", prétendre que "nous n'y sommes pour rien, que "c'est l'OMS qui impose", est un peu mal venu !

Pour conclure, l’OMS, c’est aussi nous, une forme de gouvernement «international»  en matière de santé, même s’il est partagé avec d’autres. Alors ayons la pudeur de partager une part des responsabilités et de soutenir ceux qui à l’OMS travaillent dans un quotidien très « surveillé » et « sous pression » de leurs pays membres. Rien d'important n’est fait sans l'accord de ces derniers.

Le Règlement Sanitaire International, grand oublié de la pandémie AH1N1 !

Le saviez-vous ?: il existe un cadre règlementaire international, une loi internationale, appelé Règlement Sanitaire International (RSI), qui s’impose à tous les pays pour prévenir la diffusion des maladies infectieuses dans le monde.  La mise en œuvre de la dernière version du RSI, entrée en vigueur en 2007, est surveillée et aidée par l’OMS.

Curieusement, on en a peu parlé dans ces derniers mois d’agitation AH1N1, même dans un pays comme la France, qui a pourtant été l’un des plus actifs pour faire signer cette loi internationale révisée, avec les autres européens, ...en opposition aux USA et la Chine qui étaient contre, car cela autorise une forme d'ingérence extérieure sur la gestion des épidémies.

Axelle, une étudiante de l'ENA que j’ai supervisée à la Direction des Affaires Internationales de l’Institut Pasteur, en a fait son mémoire de stage, dans le cadre du master spécialisé en gestion des risques. Je recommande la lecture des premiers chapitres à ceux qui veulent comprendre mieux en quoi c’est potentiellement un outil formidable pour améliorer la gestion des crises sanitaires mondiales (Téléchargement AllEBODE+annexes).

Quel rapport avec AH1N1 ? : la révision du RSI a été faite par l’OMS sous la pression des gouvernements à la suite de la crise du SRAS et de celle de la grippe aviaire.
1.    Le RSI impose à tous les gouvernements la transparence sur les situations d’émergences d’infections et le signalement à l’OMS de toute épidémie à potentiel « international », ce qui est bien le cas de la Grippe AH1N1. Ca a été fait et l’OMS a été impliquée (presque) dès le départ de l’épidémie au Mexique.
2.    Le RSI stipule que tous les pays doivent être capables de diagnostiquer, surveiller et réagir pour contenir l’épidémie… Ca n’est bien sur pas le cas dans tous les pays, mais il y a aussi dans le RSI une obligation de solidarité internationale, il faut aider les pays les moins outillés à réagir… Ca a été fait en partie, pour l’aide au diagnostic (les américains, ont été très opérationnels très vite pour distribuer gratuitement des outils de diagnostic de grippe AH1N1 partout dans le monde). Pour les traitements, il y a eu une vraie initiative de mise à disposition des plus pauvres d’une partie des stocks de vaccins et traitements antiviraux, poussée par l’OMS, même si elle est restée insuffisante et source de critiques et suspicions diverses. Saluons au moins la tentative…

3.    Le RSI impose des contraintes aux autres opérateurs de la société civile susceptible de contribuer à la diffusion de l’épidémie… En particulier, les transports aériens, les ports et les aéroports...  Pas facile !! En effet, pour toute épidémie très inquiétante d’emblée, nos sociétés doivent se poser la question de l'efficacité d’une tentative de limitation des transports, de contrôle et d'isolement des passagers malades, etc...mais les experts on dit d'emblée que ça ne servirait pas à grand chose dans la grippe... C’est bien en avion que le virus s’est transporté en quelques semaines dans le monde entier mais rien ne prouve qu'on aurait pu freiner ou réduire la diffusion.

Ouf, c'est moins grave que prévu... Mais la prochaine ?