Les polémiques sur le sujet alimentent l'actualité Le Monde
Ca me rappelle mes début dans l'évaluation : faut-il ou non prescrire des tests systématiques avant une opération chirurgicale pour dépister des anomalies importantes? L'anesthésiste, Christian Bléry, qui avait posé cette question au methodologiste de l'évaluation que je voulais être, début des années 80, ne mesurait pas les insultes que ça allait nous attirer...au cours des années de travail scientifique très productif pour répondre : non, ça ne sert à rien sauf dans des circonstances très particulières (Bléry C., Charpak Y., Szatan M., Darne B., Fourgeaux B., Chastang C., Gaudy G.H. : Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet, 1986, 139-141).
Car c'est bien toute la problématique du dépistage qui est derrière ça. Au départ un fantasme : on découvre les maladies plus tôt, avant qu'elles ne se manifestent, les médecins réparent, les lésions sont toute petites ou n'existent pas encore et tout va bien...
Mais 3 grandes questions mettent à mal ce fantasme :
1. Il faut la preuve que ces lésions trouvée plus tôt auraient évolué vers celles, plus grave et invasives, qui font les maladies ensuite... Et rien n'est moins sur pour un bon nombre de lésions minimes, car le corps humain est aussi une grande machine à réparer toute seule et à éliminer des tissus incongrus... ou à les ignorer. Pour la prostate on ne sait pas encore... en tout cas on sait que presque tous les hommes sans symptômes ont après 70 ans un cancer infra-clinique, mais qu'ils mourront d'autre chose... sauf si un médecin se mêle de leur prescrire un PSA (test biologique) et de leur faire enlever leur prostate "malade", avec les risques non négligeables de l'intervention...plus les effets secondaires.
2. Les tests ne sont pas parfait : ils détectent des lésions qui existent (ce qu'on mesure comme la sensibilité), mais ils produisent aussi des artefacts, des lésions qui n'en sont pas (on appelle ça la spécificité). Le problème dans le dépistage est statistique : ceux qui réellement des lésions à dépister sont si rares par rapport aux personnes saines que le nombre d'artefacts est infiniment supérieur aux vrais lésions (50, 100, 1000 fois plus selon les dépistages). Or, les médecins, quand il y a quelque chose, sont obligés d'intervenir, même sur les artefacts : au mieux on fait des examens en plus, pour confirmer ou infirmer (ça coûte, mais bon, c'est juste le portefeuille), mais au pire on opère ou on donne des médicaments : et là, ça n'est plus anodin, car toute intervention chirurgicale est porteuse de risque de mourir ou d'avoir une complication, et les effets indésirables des médicaments sont légions. Il faut alors peser le pour et le contre : le risque de laisser se développer chez quelques une une tumeur jusqu'au stade où elle devient visible et provoque des symptômes cliniques s'oppose au risque d'opérer et traiter à tort des dizaines, des centaines voir des milliers de personnes pour rien, avec certains qui vont mourir ou rester malades à cause de l'intervention inutile !
3. Un troisième point est que intervenir plus tôt sur une tumeur permet de limiter l'envergure de l'acte chirurgical ou médical, mais que parfois ça ne change pas grand chose au temps qu'il reste à vivre, par exemple quand des métastases existent déjà... On est juste catalogué "malade" plus tôt.
En conclusion, c'est un sujet complexe, et il ne faut pas céder aux explications simplistes, surtout que certains "groupes d'opinion" ont parfois aussi des intérêts cachés à développer certaines activités. Il ne s'agit pas simplement d'être pour ou contre.
Et aujourd'hui dans le dépistage du cancer de la prostate, les arguments scientifiques en faveur du dépistage systématique de tous les hommes restent assez peu convainquant.
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