Yves Charpak : ma santé publique

Virus mutant de la grippe aviaire en laboratoire : confiance en nos chercheurs ?

Des chercheurs, curieux de comprendre pourquoi nous ne sommes pas encore tous morts du virus de la grippe aviaire, ont crée en laboratoire un virus mutant qui serait potentiellement capable de se transmettre facilement au lieu de se contenter de passer de l’animal à un homme à la fois seulement, ne tuant donc que quelques centaines personnes dans le monde depuis son identification.
Pour l’instant on a donc deux situations : le virus grippal saisonnier, ou celui de la pandémie de 2009, le AH1N1, qui se diffusent dans le monde entier mais qui sont relativement peu dangereux (sauf pour ceux qui en meurent tout de même) et le virus des volailles, le H5N1, qui tue pas loin de 50% des personnes atteintes mais se transmet très mal dans l’espèce humaine.

Au lieu de se dire, chic, on va le laisser tranquille en surveillant sa diffusion, des chercheurs l’ont fait muter artificiellement pour comprendre ce qui lui manquait pour être une vraie bombe virale potentielle. Pour le bien de l’humanité et de la connaissance bien sur, car en comprenant comment la mutation se fait, on sait qu’elle est possible et que ça risque d’arriver. Petit problème :  les recherches ont prouvé la possibilité de mutations mais ne donnent pas les clefs pour éviter que ça n’arrive ou pour ensuite lutter efficacement si la situation se présente.

Donc nous devrions être content et dire merci sans se poser de questions. Mais l’OMS s’inquiète des ces travaux. Et questionne leur légitimité (Tribune de Genève : L'OMS «profondément inquiète» par le virus mutant de la grippe aviaire). Avons nous légitimité à nous inquiéter aussi ?

Les chercheurs nous répondent que non, en proposant qu’éventuellement que les méthodes utilisées ne soient pas rendues publiques dans des publications scientifiques et qui nous affirment qu’ils contrôlent tout… (Www.20minutes.fr : virus-mutant-de-la-grippe-la-science-a-t-elle-fabrique-un-monstre-). Un peu prétentieux aussi, ils disent que seuls quelques laboratoires très spécialisés sont capables de faire ça, bien entendu tous membres de clubs très limités de chercheurs de la plus haute intégrité et tellement soucieux de la sécurité de l’humanité que rien de mal ne pourra arriver.

Or il y aujourd’hui plusieurs millions de chercheurs dans le monde, de plus en plus, et les investissements dans des laboratoires de recherche de bon niveau se sont largement mondialisés. Il suffit d’y mettre les moyens, et ces derniers sont aujourd’hui très diversifiés géographiquement.

Par ailleurs, la sécurité d’accès à ces laboratoires est réelle, mais assez limitée et bien moindre que celle que l’on impose à des millions de voyageurs pour monter dans un avion. Or il y a partout aujourd’hui des laboratoires de haute sécurité, ceux dans lesquels les recherches sur les pathogènes dangereux se réalisent, même au cœur de nos villes dans tous les gros centres de recherche (cherchez les P3 autour de chez vous). La sécurité est adaptée à un monde bienveillant, peu agressif, et consiste en général en une limitation de l’accès et de la vidéosurveillance, complétée d’outils de décontamination en cas d’accident constaté. Mais rien ne protègerait d’une réelle malveillance un peu organisée dans ces laboratoires, je m’en étais déjà ouvert à la commission d’enquête sénatoriale sur la gestion de la grippe H1N1.

Et même si la sécurité d’accès aux laboratoires était parfaite, doit on encore laisser les seuls chercheurs décider de la direction que prennent leurs recherches, quand de tels enjeux de société sont sur la table ? L'éthique de la recherche se limite t-elle uniquement à des enjeux moraux, culturels et religieux (les recherches sur l'embryon, les mères porteuses, les dons de gamètes...) ou de choix individuels (le consentement éclairé à la recherche) ?

Il y a dans ces recherches sur la création de nouveaux organismes potentiellement mortels des enjeux de consentement collectifs qui ne sont ni explicités ni en place aujourd'hui. Les plannings de recherche devraient faire l'objet d'une surveillance "démocratique", d'alertes et de contrôle de nos sociétés pour éviter des dérives qui pourraient être dramatiques.

Je sais que mes collègues chercheurs vont détester ces propos, mais il est peut-être temps de rediscuter la demande de liberté absolue des chercheurs, qui disent laissez nous faire, ayez confiance, c'est pour votre bien et vous ne pouvez pas comprendre, circulez il n'y a rien à voir...

Il est peut-être temps d’amener plus de citoyens et leurs représentants dans les instances de financement et de mettre en place plus de mécanismes de contrôle a priori de certaines activités de recherche.

Retour de Copenhague, décidemment une autre façon de voir les choses… et bien des leçons à apprendre peut-être.

Aide aux membres de gangs de rue, découverte de la « nutrition locale », promotion du bonheur, autosatisfaction…  juste le contraire de nous souvent, et ça marche, pour une part au moins. A lire (en Anglais) dans : http://www.cphpost.dk/

Le concept de « nouvelle cuisine nordique » fait fureur à Copenhague, depuis qu’un de leur restaurant a été classé comme le meilleur au monde. Des chercheurs ont montré parait-il que ce concept qui associe l’utilisation de produits locaux et saisonniers, la diversité, le fait de cuisiner soi-même, l’absence de restriction majeure de calories mais une consommation raisonnable, permet de perdre du poids par rapport à l’alimentation habituelle.

Sur la nourriture, pour des Français pas de surprise, il faut dire que les Danois dans ce domaine partent de loin. Le Groupe comparé « nourriture habituelle » ne nous ferait pas envie, ce que mon expérience personnelle de quatre années de vie Danoise me permet d’affirmer. Du coup nous nous permettons de sourire de façon indulgente... Et pourtant, en y réfléchissant, il y aurait matière à argumenter sur nos consommations de nourriture : la France, premier pays au monde ou pas loin en matière d’industrie agro-alimentaire, s’est bien éloignée de ce concept au quotidien, contrairement aux Italiens qui sont bien meilleurs que nous sur le plan de la résistance à la nourriture industrielle et la promotion des produits locaux.

La promotion du bonheur est toujours une surprise pour nous (ça nous énerve même), suffirait-il de le dire suffisamment souvent ? En tous cas ils se proclament heureux et s’auto congratulent en permanence sur leur système social, politique, économique… et les sondages montrent que la population adhère au constant… Si on essayait (un peu, pour voir) au lieu de faire l’inverse, pleurer de tout et sur tout en permanence ?

Sur les jeunes en bandes, les gangs de rue, ne rions pas, ils ont aussi de vrais « sauvages »… mais les portes restent ouvertes, et des services sont ouverts dans les municipalités pour ceux qui veulent en sortir… car l’hypothèse dominante est que ça n’est pas toujours un choix « éclairé » et « volontaires » : la vérité la plus fréquente est que sans adhésion au gang, il n'y a plus de vie locale possible pour beaucoup d’entre eux. Du coup la réponse privilégiée, « politiquement correcte » et « électorale », n’est pas que militaire ou policière. Ces dernières font partie bien sur de l’arsenal Danois (et pas dans la douceur non plus), mais c’est après avoir épuisé les chances de succès d’une « réinsertion accompagnée ». Ca existe aussi chez nous, mais les priorités « politiques » imposent celles des budgets attribués à chaque option.

Je connais les objections, seule façon souvent pour les Français d’accueillir les expériences des autres qui ont l’air de marcher mieux que les nôtres : c’est un petit pays, c’est facile ! Et pour l’Allemagne, les USA, la Chine, l’Inde, le Brésil, on dit quoi quand ils font mieux ?

Sages Femmes : des nouvelles de ma fille à l'occasion de la journée mondiale des sages-femmes...

Au monde de l'enfant roi, de la procréation assistée, de la grossesse ultra protégée, celles qui veillent au bon déroulement de l'arrivée de nos futurs objets d'adoration sont encore assez maltraitées et peu considérées.

A l'occasion de la journée mondiale des sages-femmes (Organisation Mondiale des Sages-Femmes), elles se sont rappelées à nous, en manifestant ( Téléchargement Sage-Femmes).

Les études de ma fille me permettent d'alimenter leur mécontentement : le cursus commence par les mêmes études que les médecins et les dentistes, avec un concours en fin de première année, rarement réussi la première fois, et bachotage en cours privé parallèle obligatoire. A l'issue du concours, les 12% les mieux classés intègrent la deuxième année de faculté, en médecine ou dentaire... Les 3% suivants intègrent les études de sage-femme, en PREMIERE ANNEE d'une école non reconnue comme universitaire. Première punition ! Ca permet que les médecins et dentistes passent un doctorat en fin de leurs études, alors que les sages-femmes qui auront fait 5 années d'études en fin de compte n'aient pas d'équivalence universitaire raisonnable à la fin (5 ans = master normalement).

Il faut dire que les études de sage-femme sont encore largement "pilotées" par les professeurs d'université, médecins, qui en définissent le contenu. Ils n'ont pas très envie d'en faire des professionnels de santé à leur égal, ce que devrait signifier l'appellation de profession médicale à part entière des sages-femmes. Mais la culture et les traditions maintiennent l'idée de sages-femmes subalternes et subordonnées aux médecins le plus longtemps possible, pour faire la routine sous contrôle des vrais maîtres qui savent. Ca ne tiendra pas très longtemps, car ce qui se profile est tout de même la raréfaction des obstétriciens. Mais en attendant, ces jeunes étudiant(e)s sorti(e)s d'un concours très agressif, végètent un peu car les cours proposés sont largement en deça de ce qu'ils (elles) ont vécu pendant leur première année d'étude. On est passé du circuit de F1 à la route départementale...

Et on comprend que les sages-femmes demandent à être intégrées dans le mouvement d'harmonisation européenne (et mondiale) des études, pour pouvoir suivre aussi des enseignements universitaires complémentaires, qui permettent l'accès à d'autres fonctions de responsabilité et de gourvernance dans les institutions de santé. Je mentionnerai ici qu'elles n'ont pas accès aux programmes Erasmus d'échanges européens.

A quand un chef de pôle maternité qui soit sage-femme ?

Un dernier point : les hommes sage-femmes, peu nombreux encore, s'appellent des maïeuticiens, car l'appelation de sage-femme ne leur convient pas. Il va falloir trouver une autre astuce pour que la profession ne reste pas cantonnée dans les esprits à celle d'assistantes féminine des accoucheurs médecins... hommes le plus souvent ?

Un hiver de santé publique : espérance de vie en danger, réforme des systèmes de santé aux USA, au Brésil et en Chine, Médiator et peur du médicament, bilan de la grippe AH1N1…

J’ai eu une panne de blog… mais pas d’écriture. Difficile de maintenir l’attention en écrivant aussi ailleurs. Car la santé publique n’est pas en panne… Elle est (malheureusement peut-être) en pleine ébullition partout, chez nous, en Europe, ailleurs dans le monde… comme le reste de la société d’ailleurs. Ca bouge très vite. Passionnant, mais dangereux. Comme a dit je ne sais plus quel philosophe/sage Chinois, « puisse-tu ne jamais vivre à une époque intéressante ».  Car on aimerait avoir le temps de suivre sans boire la tasse.

Comme a dit en forme de boutade un de nos hommes politiques dans une période de pause politique : « avant un décideur suivait le mouvement en faisant semblant de le contrôler, maintenant on ne sait même plus où est le mouvement ». Difficile de décider dans ces conditions.

Des réformes de grande ampleur des systèmes de santé sont en cours, portées par les décideurs au plus haut niveau des Etats, aux USA, en Chine et au Brésil.  Et malgré des engagements politiques réels, elles sont difficiles à mener et mises à mal. C’est le sens d’un travail fait pour l’Institut du Montparnasse, une sorte de Think-Tank crée par la MGEN. Le travail est consultable sur leur site (ref;Ref).
En deux mots :
- Aux USA, il faut sortir de la caricature. Tout d’abord, il faut rappeler que l’argent public versé dans le système de santé est au même niveau que chez nous en valeur absolue… Et il y a en plus quelques 40 à 50% d’argent privé, piloté par le marché, tiré entre autre par les entreprises qui offrent à leurs salariés des « bonus assurantiels » de santé pour les attirer et les garder. C’est un système plus inégalitaire que le notre, mais nous avons malheureusement en France un des systèmes européens les plus producteurs d’inégalités de santé… contrairement à ce qu’on raconte en général. Mais attention, il y a aux USA beaucoup de mécanismes compensateurs divers, variés, souvent locaux de nature « charitable », voire humanitaire. Du coup le résultat est loin en général d’une jungle sans foi ni loi. Et le président joue en partie sa tête pour essayer de le rendre plus efficient, moins inégalitaire. Mais beaucoup d’Américains, et pas seulement les riches, pensent qu’ils vont y perdre (les plus de 65 ans par exemple).
- Au Brésil, le président sortant, porteur d’une réforme majeure de la santé, a laissé les clefs de la réforme à la présidente nouvellement élue, fortement engagée dans sa campagne à en faire un succès. On aimerait trouver chez nous une telle continuité des engagements pour la santé dans les programmes pré-éléctoraux. Le niveau des dépenses en santé est 7 à 8 fois moindre que chez nous, mais du coup ils inventent, bricolent, utilisent tout ce qu’ils ont sous la main. Leur constitution comprend une clause disant que tous les citoyens ont droits aux services de santé, et la couverture de soins vise à être universelle, même si l’enveloppe de ce qui est couvert est parfois un peu vide. En matière de soins primaires, ils innovent dans les collaborations imposées entre des professionnels de première ligne très divers. En matière d’accès aux médicaments, ils ont innové en créant leurs propres industries de produits de santé, cédés pour beaucoup moins chers dans leurs hôpitaux.
-  En Chine, un investissement massif dans la santé a eu lieu : sur les épidémies d’abord, avec la mise en place très impressionnante de leur système d’alerte et de surveillance en quelques années après le SRAS, mais aussi la mise en œuvre de dispositifs de protection maladie qui approchent de l’universalité, même si là encore l’enveloppe des services est parfois un peu vide… mais il y a résistance des hôpitaux, qui vivaient sur la revente des médicaments aux patients, et que la loi oblige à cesser ces pratiques. Là encore, l’engagement du gouvernement au plus haut niveau est rappelé régulièrement. Mais c’est aussi un marché très ouvert, et nos industries et opérateurs de soins (y compris nos hôpitaux publics) essayent d’y entrer, comme le reste du monde.

L’espérance de vie a baissé pour la première fois dans un pays développé, les USA. Artefact ou tendance ? Nos spécialistes ont immédiatement répliqué que l’espérance de vie a de beaux jours de croissance devant elle, en Europe au moins. Mais si l’on se penche sur l’indicateur et sa construction, il faut bien admettre que c’est beaucoup plus compliqué que ce qu’on croit, comme j’ai essayé de l’expliquer dans la page « Rebond » du Journal « Libération » ( Téléchargement Libé-Espérance-Vie049), car on applique aux générations à venir la mortalité actuelle des survivants des générations passés.  Or ils ont vécu bien des choses différentes. Ce qui veut dire que cet indicateur très positif, justifiant de demander toujours plus d’argent à nos décideurs,  risque bien d’avoir quelques soubresauts.

C’est dans le même journal que j’ai réagi à la crise « Médiator » ( Téléchargement Libe-Mediator), pour me demander si l’on ne risque pas de se débarrasser de tous les médicaments, sous couvert de supprimer ceux qui sont potentiellement dangereux. Certes, le Mediator pêchait par absence d’efficacité, ce qui rend le risque inacceptable. Mais par définition un médicament efficace est dangereux… et il faudra que nos sociétés cessent cette quête infantile de tout vouloir sans aucun risque, mais au contraire renforcent le suivi et l'analyse éclairée et mature du risque inhérent à cette activité.

Et puis je terminerai par le bilan de la crise AH1N1, qui a fait couler beaucoup d’encre et même peut-être quelques larmes… Une vraie pandémie, mais moins grave que prévue, qui a remis en question les décideurs, les scientifiques, les experts… et l’engagement responsable et citoyens en situation de danger. Plus personne ne croit à rien. Un groupe de travail dont je suis rapporteur à la Commission Européenne s’est penché sur le rôle de la science et de l’expertise scientifique. Il semble bien qu’il y a urgence à mobiliser autrement les scientifiques, en ne survalorisant pas les « hyper-spécialistes », en ne les laissant pas seuls face aux décideurs mais en les associant systématiquement à d’autres sciences et experts plus proches de l’étude de la décision et du fonctionnement de la société (sociologie, évaluation, économie, psychologie, organisation, communication, etc.). Enfin et surtout, il est temps d’organiser des modalités de pilotage et de mobilisation de la science et de la connaissance scientifique qui associent les citoyens, les décideurs et les professionnels avec les producteurs de connaissances. Les démocraties ne peuvent plus se contenter de « faire confiance aux chercheurs » sans une forme d’intégration démocratique de la science dans la vie de la société. On imaginerait mal que des députés ne connaissent rien à l’économie. Mais il n’est pas plus raisonnable d’accepter qu’ils puissent ne rien connaître aux mécanismes de production de la connaissance scientifique, base de toutes les technologies du futur et des analyses de risques associées.

Niger, Otages, Pauvreté, Combustible Nucléaire : fatalité ?

La note qui suit est polémique, mais on ne peut toujours taire les questions de fond. Et tenter de comprendre, de décortiquer les causes des événements, ne veut pas dire justifier des actes inacceptables comme des enlèvements. Mais tout ne se résume pas comme on en a un peu l’impression à une lutte du bien contre le mal, tout deux bien identifiés.
 
Notre « indépendance » énergétique se fait en partie grâce à l’énergie nucléaire. Energie propre au sens de la production de CO2 (on peut certes objecter autour des déchets) et en France notre production est un fleuron national, exportable en ces temps de difficultés pétrolières. Et c’est probablement un choix nécessaire en l’absence d’alternative immédiate et crédible.
Mais il reste une dépendance dont on parle peu pour le nucléaire, c’est celle du combustible, l’uranium… qui n’existe pas chez nous.

Et c’est là que les choses se gâtent. Il faudrait mentionner que nos mines d’uranium en Afrique se trouvent, entre autres,  dans deux des pays les plus pauvres du continent, et donc du monde : le Niger et la République Centrafricaine. Certes, ils ne sont pas pauvres à cause de nous directement, mais c’est un paramètre peut-être important quand le matériau nécessaire à notre bien-être en est extrait.

Et la vraie question est la suivante : les populations concernées en retirent-elles un bénéfice à la hauteur du confort que cela nous procure ? Ont-ils des écoles bien dotées, des enfants qui n’ont pas besoin de travailler, des logements décents, des moyens d’assurer leur sécurité, des infrastructures routières et industrielles permettant d’exploiter les revenus de leur exportation d’uranium, un système de soins pérenne, etc. ?

La réponse est contenue dans la question…

Comme par « hasard », nous, la France, jouons un peu aux gendarmes dans cette région, notre armée y est présente. Probablement pas uniquement pour des raisons humanitaires. On a évoqué dans la presse la protection de nos ressortissants, qui aurait été mal assurée par les exploitants miniers. Dur pour ceux qui ont été enlevés et leur famille et pour les autres qui y travaillent au quotidien, mais nous devrions poser quelques questions jamais évoquées dans ces occasions : se demande t-on sérieusement au quotidien en France dans quel contexte est extrait le combustible nucléaire qui nous éclaire ?
Probablement pas et pour dépasser les outils déclinants de la coopération Française à ce jour, nous pourrions peut-être réfléchir à des deals "gagnant-gagnant", entre autre avec ces deux pays... ce qui veut dire qu’il ne s’agit pas seulement d’offrir des contrats intéressants à des dirigeants qui n’ont le plus souvent pas l’intention d’investir dans leur pays mais dans les nôtres et pour leur usage personnel (les belles propriétés en région parisienne ?). Marchés de dupes pour le continent africain donc…mais qui en fin de compte nous arrange bien quelque part. Car si le niveau de vie montait vraiment, il est clair que les coûts d’extraction suivraient, avec mise en compétition et négociations d’un autre type. L'OPEP de l'uranium ? Verrons-nous les pays producteurs hissés à un niveau de ressources proche de celui des pays producteurs de pétrole.

Une anecdote. Lorsque j’étais directeur des Affaires Internationales de l’Institut Pasteur, en charge du réseau des Instituts Pasteurs, dont ceux du Niger (Niamey) et de Centrafrique (Bangui), j’ai vécu une crise « banale » : une turbine du barrage qui alimente Bangui est tombée en panne définitive, de vieillesse. Bangui a été plongée dans le noir et la panne a duré 6 mois…dans le même pays où nous avons continué sans problème à recueillir le précieux carburant qui nous permet de jouir d’une énergie permanente et pérenne…
 
A l’échelle d’un monde de plus en plus petit (le « Global Village »), ça mérite sans doute un peu de recul philosophique » et sûrement de rechercher s’il n’y a pas une forte corrélation entre notre attitude en général et les événements malheureux récents… Et des solutions à notre portée.

Docteur, vous savez qu'ils ont mis du H1N1 dans le vaccin cette année ! Je n'en veux pas...

Anecdote rapportée par un ami médecin du travail et généraliste. Le vaccin contre la grippe cette année contient bien sur la souche du virus pandémique de l'année dernière, le fameux AH1N1...en plus de deux autres virus saisonniers.

Question du médecin : mais pourquoi en avez-vous peur ?

Réponse : on nous a déjà bien eu, c'est dangereux et ça ne sert à rien, il y a les adjuvants et puis aussi la maladie du sommeil (souvenez-vous, on a évoqué dans la presse des syndromes de catalepsie liés au vaccin, et puis plus rien...plus d'information).

Le moins que l'on puisse dire est que la communication n'est pas rétablie entre les autorités sanitaires, le monde de la santé publique, et la "population".

Il y a eu des commissions d'enquête parlementaires, des rapports, des arrangements... mais en milieu assez fermé, pour produire du "consensus".

Quelle autorité politique a pris le temps ensuite d'expliquer la crise, de raconter les incertitudes et même les controverses sur ce qui s'est passé, d'expliquer surtout LA SUITE : c'est à dire que ce virus a fait peur (avec raison à mon avis) mais qu'aujourd'hui il circule comme le faisaient les autres virus de la grippe chaque année : il est donc devenu un virus saisonnier comme les autres... et le vaccin l'intègre "naturellement".

Quelle autorité sanitaire a pris la peine de dire haut et fort, de façon répétée, qu'on a appris des choses l'année dernière ? Par exemple que les mesures de protection individuelles et collectives, hygiène, lavage des mains, masque, ne pas cracher (tousser, pardon, c'est pareil en matière de virus) sur les autres en période d'infectivité, ont probablement été efficaces et mériteraient d'être la règle : on a tous déjà oublié, on va de nouveau travailler en toussant et crachant et serrant des mains et faisant la bise quand on est un peu malade...moi le premier. Dommage !

Où sont les experts en cette période de début d'épidémie ? Un avis du Haut Conseil de la Santé Publique est disponible (HCSP, avis grippe 2010-2011), qui parle de retour à la situation habituelle de la grippe saisonnière, et donc de vaccination recommandée pour les personnes âgées, les "personnes à risque" et les professionnels de santé...et tous ceux qui sont en contact avec des personnes à risque (maladies chroniques, nourrissons "fragiles", etc.). Ca n'a visiblement pas mérité, surtout en cette période d'agitation de la vie publique, une explication large et visible à la population...ni aux professionnels de santé d'ailleurs.

Mais je reviens au titre de cette note : la rumeur est rampante, elle est accrochée et l'ignorer peut conduire à ne pas anticiper des échecs massifs des outils de prévention disponibles, dont la vaccination, avec des reculs possibles dans les progrès sanitaires du passé. A quand des Etats Généraux de la Vaccination, pour tout poser sur la table et permettre de repartir d'un bon pied. Mais peut-être que l'époque est plus au "secret défense" !

 

Mon père, Georges Charpak, est mort…chez lui…dans son lit et pas à l'hôpital...

Le Nobel, Charpak, s’est éteint « tranquillement » à 86 ans !
Evénement public et médiatique s’il en est. Mais quelque chose m’a troublé en tant que professionnel de santé : sur sa mort à domicile, pas de commentaire de presse. Pourtant les avis, les remarques des amis et des proches sont unanimes : il a eu de la chance ; une chance pour lui ; au moins il n’a pas souffert ; il n’a pas enduré la mort à l’hôpital…

Le SAMU est venu, mais il était trop tard. Et moi, son fils et médecin, je me aussi suis dit tant mieux, car les précédents passages hospitaliers avaient été de plus en plus douloureux et invalidants, même si efficaces en « survie »... En ayant un peu honte.

Il y a là un vrai problème. Comment pensent les Français, que disent ils dans ce pays où aujourd’hui plus de 95% des gens meurent à l’hôpital ?
Le bon loto, ce serait de mourir chez soi, loin des services de réanimation et des médecins ?

Alors bien sur, dès qu’on avance sur ce terrain, on sent bien qu’on est en terrain marécageux… Il y a toutes les situations où le passage à l’hôpital a sauvé, évité des complications, etc. Et l’on est bien content d’en avoir réchappé.
Mais il y a aussi le reste. Les actes techniques surdimensionnés de fin de vie : chirurgie majeure, traitements intensifs et invasifs parce que plus personne ne sait quoi faire ni surtout quoi dire alors que la fin est inévitable. Et l'indifférence, l'infantilisation... par ceux qui baignent dedans en permanence et se concentrent avec conscience professionnelle sur "l'essentiel", et pas le superflu de l'accompagnement amical vers la sortie...

Le Haut Conseil de l’Assurance Maladie dans un rapport récent parle de « dérapage des soins en fin de vie ». L’Inspection Générale de l’Action Sociale, dans un rapport récent sur les soins aux personnes âgées, évoque les très nombreuses morts en transit dans les lits des services d’urgence, les « lits portes » (pudiquement, on évitera de parler de brancards dans les couloirs). On n’ose plus voir la mort arriver, alors ce qui compte c’est d’agir… on transfert les « patates chaudes », jusqu’au dernier souffle.

Les premiers à tirer les sonnettes d’alarmes ont été les cancérologues, qui ont stimulé le développement des « soins palliatifs », l'ouverture d’unités spécialisées dans le domaine de l’accompagnement de la fin de vie : quand, pour une personne malade, un jour, on reconnaît qu’il n’y a probablement pas d’espoir de guérir, alors on se concentre sur la qualité de la fin de vie. Pour une mort digne, que ce soit  à l’hôpital ou à domicile. Progrès immense, mais ces unités restent assez rares.

N’est-il pas temps d’aller plus loin dans cette réflexions pour toutes les situations de fin de vie ? Et ne laissons pas ça aux seuls médecins, c’est une réflexion de société, une vraie : quelle mort voulons-nous ? Ca vaut bien un peu de dépense de matière grise ! Mon père a eu celle que probablement il souhaitait.

En période de crise, l'investissement en santé va trinquer... réduction et rien d'autres

Une article du monde du vendredi 2 juillet titre : "les soins médicaux : une culture régionale". L'article décrit une étude de l'assurance maladie, et bien sur rien de ce qui est dit n'est faux... mais juste un peu biaisé : on oublie une partie de la discussion.

Certes, la consommation de soin est pour une part liée au nombre de professionnels de santé, à la disponibilité des services, à l'insuffisance de référentiels de bonnes pratiques "opérationnels" pour nombres de situations... et l'évaluateur que je suis ne peut que souscrire à un besoin de rationalisation de ce qui peut l'être.

Mais l'article pourrait interroger l'interprétation de ceux qui ont fait l'étude et qui légitimement présentent leurs intérêts mais pas forcément toutes les options : en effet, il existe une autre interprétation de leurs données. Lorsque les services ne sont pas disponibles, on dépense moins car personne n'y a accès !! une bonne façon de réduire les dépenses de santé même s'ils sont éventuellement utiles. C'est la situation dominante dans le monde. Et c'est aussi ce qui existe parfois sur notre territoire français, où nombre d'inégalités de santé sont liées entre autres à des inégalités d'accès aux services.

La solution n'est alors pas de réduire ces services là où ils existent mais au contraire de les rendre accessibles partout : bref, de dépenser plus !!! Dans le cas contraire, on risque de réduire les inégalités, mais par le bas !

Or ce débat est aujourd'hui interdit d'antenne : car dépenser "mieux" ne suffira pas à combler le besoin en matière d'investissement pour la santé. Il faudra soit dépenser plus, soit limiter ce qui relève de la dépense publique indispensable et accepter que tous n'aient pas accès à tout. C'est un sujet qui devrait, comme la retraite, être posé sur la table, car il y aura des choix douloureux à faire et ça ne peut se faire en douce.

Sinon, rendez-vous dans 20 ans, car les indicateurs de santé réagissent toujours avec retard.

Concours de médecine de ma fille : pas de chance...mais un truc bizarre...

J'avais parlé dans une note du cadre de la première partie du concours, à Villepinte, parking payant sur terrain vague dans la nuit, verglas etc... bref, un accueil à la hauteur des enjeux du futur de la médecine...

Ma fille avait bien réussi, elle était tout juste classée, "recevable", et la moyenne des notes des derniers "recevables" à cette première partie était de 12 environ.

Deuxième partie, même lieu mais c'est presque l'été, alors on pardonne mieux le contexte... Et là, malheureusement, elle n'est pas reçue, à 40 places et seulement 0,2 points de la barre... qui est globalement de 13,8 !!! Curieux changement d'échelle.

L'évaluateur que je suis se réveille alors : en principe, si des matières doivent compter plus, on les affecte de coefficients spécifiques, Mais accepter que des matières soient notées mieux que d'autres, c'est accepter des coefficients "cachés", implicites... et peut-être pas cachés pour tous...

Car rien ne permet d'imaginer que l'ensemble des étudiants seraient meilleurs, plus performants dans une ou deux matières plus particulièrement. De la à penser que certains jouent sur cette composante... En tous cas, là encore, un travail de doyen et de responsables d'enseignements qui n'est peut-être pas fait.

Mais on le savait que nos enseignants de médecine se désintéressent totalement de l'enseignement en première année, sous traité à des boites privées (qui sont les actionnaires ?)... et conduisant à une situation que tous décrivent comme scandaleuse, même eux en général.

La psychiatrie en prison, c'est bien, mais pourquoi pas avant la prison ?

Des ministres ont inauguré à Lyon une première Unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) pour assurer une prise en charge psychiatrique des détenus souffrant de troubles mentaux dans un cadre sécurisé.

C'est certainement une  avancée dans la prise en charge médicale des détenus, car aujourd'hui, plus de la moitié des détenus entrants sont atteints de troubles psychiatriques...Article

Mais c'est à ce stade qu'on peut poser quelques questions et que l'interprétation de la situation peu diverger un peu. Le Garde des Sceaux nous dit : un détenu sur cinq a DEJA fait l'objet d'un suivi psychiatrique à l'extérieur.

Et si la bonne phrase était : un sur cinq SEULEMENT a fait l'objet d'un suivi psychiatrique... soit moins de la moitié de ceux qui arrivent en prison avec un problème psychiatrique. Il y a donc un problème en amont, d'identification et de suivi des affections psychiatriques.

A une époque pas si lointaine, les hôpitaux psychiatriques étaient remplis de patients dont personne ne pouvait dire quel temps ils devaient rester hospitalisés, dans des conditions souvent difficiles.

Les hôpitaux psychiatriques ont progressivement fermé leurs portes, sous la pression conjointe d'une nécessaire amélioration des conditions d'hospitalisation, de l'évolution de la pensée psychiatrique, soutenant l'idée d'une possible vie en collectivité, avec un accompagnement soutenu, et de la pression économique sur le système de santé.

Mais ceux qui s'y trouvaient en soins n'ont pas tous et pas toujours trouvé au dehors des murs cette prise en charge optimale dans la vie "civile". Et de nombreux citoyens sont nouvellement concernés chaque année. Ce qui a conduit à cette situation paradoxale que faute d'une couverture de soins psychiatriques optimales ce sont les forces de polices qui gèrent au quotidien les "troubles du comportements" accompagnant les maladies psychiatriques... et les juges qui décident du temps d'enfermement. 

Nous en sommes là, et s'il est bien qu'on se préoccupe des maladies psychiatriques en prison, il serait bon aussi de se poser plus attentivement la question de la prise en charge en amont des actes qui justifient l'emprisonnement. Pas facile, bien sur, et plus vite dit que fait.

Apéros géant, nouvelles façons de boire, ivresse... et marketing de l'alcool : aucun lien ?

Ca revient sur le tapis régulièrement ces derniers jours : le web comme outil d'appel à des rencontres amicales, apéritives, alcoolisées... et improvisées. Un article de l'OBS version électronique nous raconte les derniers happenings ( Téléchargement Apéros géants à Montpellier et Nantes - Société - Nouvelobs.com) : Ces manifestations attirent des centaines, des milliers de personnes, et terrorisent les autorités, qui parlent même parfois de les interdire.

Certe, l'ivresse est au RDV, mais c'est dans l'air du temps, le "binge drinking", on boit pour être ivre le plus vite possible, peu importe la boisson. Nos enfants, ceux de nos amis, tendent à cette attitude et on a probablement encore rien vu : paradoxalement cette pratique, qui commence même assez tôt dans "l''enfance" (12-13 ans), s'est développé plus vite dans les sociétés du Nord de l'Europe et en grande Bretagne, où la culture de l'alcool n'est pas associée à celle des repas, que dans celles du Sud où l'alcool était plutôt dans le vin et sur la table à manger.

Mais l'harmonisation européenne est là en cours, sans que les institutions européennes y soient pour quelque chose, et les pratiques de nos enfants (les nôtres aussi ?) se rapprochent de celles des autres européens. Car ils ont accès à des informations plus mondiales que les nôtres.

Il faut dire que nous avons très bien accepté, l'année dernière, sans descendre dans la rue, que la publicité pour l'alcool soit autorisée sur internet.

Les professionnels de la santé publique et quelques autres sociétés savantes médicales se sont mobilisées, mais nos députés, nos ministres, ont laissé passer cette autorisation, véritable brèche dans le fameuse "Loi Evin", celle qui nous a sans doute protégés plus qu'on ne le croit, par son exemplarité et sa reconnaissance bien au delà de nos frontières.

Quels enjeux autour de cette publicité sur internet ? Le marché de l'alcool aujourd'hui n'a plus rien à voir avec le producteur artisanal de vin attaché à la qualité gustative de son produit.. Ceux qui écoulent les vrais volumes d'alcool ont des pratiques de marketing éprouvées : on vise entre autre les plus jeunes car c'est là que se trouvent les vrais marchés du futur. Alors on fait de la publicité très ciblée, adaptée, et le meilleur media aujourd'hui pour ces âges...c'est l'internet.

Il faut bien faire arriver jusqu'à eux, malgré les interdictions de leur parler directement, pour leur dire qu'on pense à eux : on sucre l'alcool, à faible dose au début, pour qu'ils ne soient pas dérangés par le goût, juste l'effet. Par exemple, il y a dans les pays du Nord (où l'auteur a vécu), des bouteilles de taille réduite, titrant 5°d'alcool, mais de forme identique à celles d'une boisson très forte, très connue et transparente, qui sont vendus près des caisses de supermarchés. Les parents achètent en passant, pour les petits qui on vu la pub pour les grands ! Et ils prennent l'habitude de la forme de la bouteille... Ca reste forcément.

Par ailleurs, pour ceux qui ont passé le cap, on renforce le taux d'alcool des boissons traditionnellement peu alcoolisées, car le marché est tout de même assis sur la dépendance, et à trop faible dose ça marche moins bien : les bières, par exemple, sont passées en routine à 10-12° d'alcool. Ou encore, comme le montre une récente campagne dans le métro, on propose une gamme complète, faible, medium et forte...

Toutes les variations de présentations sont imaginées, pour tous les alcools, et je suggère aux touristes amateurs au Danemark d'aller visiter un week-end la ville d'Helsingør (au Nord de Copenhague), situé à quelques kilomètres de celle d'Helsingborg en Suède : la variété des bouteilles d'alcool proposées à prix réduits aux Suédois qui traversent sur des ferries en rotation permanente en surprendra plus d'un. Et tout ça ne peut que stimuler nos publicitaires émérites qui ont enfin accès à un média adapté à un vrai marché toujours en expansion. Le sponsoring des beuveries de fêtes de grandes écoles n'ouvrait pas les mêmes possibilités.

On boit pour être ivre... mais il y a des accidents immédiats : le comas éthyliques et les atteintes hépatiques aigües sont vues chez des très jeunes, de plus en plus...La suite, les effets à plus long terme, on saura plus tard.

Pourtant, les organisations internationales sont très bridées par leurs organes de "gouvernance" internes (nos gouvernements) lorsqu'elles vont trop loin : la lecture des résolutions de l'OMS, des communications de la Commission Européenne, laisse un peu sur la faim ceux qui espèrent des prises de positions très tranchées.

Alors, la panique des décideurs publics en charge de la sécurité de nos ville va peut-être redonner un peu d'espoir dans une lutte très inégale aujourd'hui : il ne s'agit pas de prôner la prohibition (l'exemple des drogues illicites montre bien l'échec total de la méthode), mais des régulations fortes et protectrices sont nécessaires.

Nouveau virus : tentation de chercheur ? Quel contrôle sur les expériences ?

Dans un article paru sur leur blog, Jean-Yves Nau, journaliste et Antoine Flahault, chercheur, nous racontent que faute d'avoir vu spontanément apparaitre un nouveau virus très virulent et infectieux de grippe humaine, les chercheurs sont tentés d'essayer de le produire (ref). Il s'agit de combiner H5N1 et H1N1.

Il faut savoir que ce type de recherche se fait dans des laboratoires de haute sécurité, de niveaux ajustés au risque : Les laboratoires P4 (BSL4 en anglais), qui sont théoriquement très contrôlés et encadrés, avec implication "défense".
Et les laboratoires P3 (BSL3), qui eux fleurissent dans le monde entier et dans tous les instituts de recherche et hôpitaux universitaires. Les manipulation de la grippe s'y font couramment.

Si les conditions d'entrée dans ces laboratoires sont règlementées, sous surveillance vidéo, la sacro-sainte liberté des chercheurs fait que personne ne met son nez dans les expérimentations réalisées, personne d'extérieur ne discute leur légitimité. Le risque est laissé à l'appréciation des chercheurs.

Cela soulève plusieurs questions sensibles :

- Dans les institutions de recherche et les hôpitaux, l'accès est surveillé mais assez faiblement réglementé, et la surveillance vidéo ne peut empêcher une entrée malveillante dans un laboratoire où seraient entreposés des pathogènes dangereux, comme des virus recombinants préparés "pour voir", pour savoir si on y arrive... Aux USA, le sujet a été soulevé par des sénateurs devant la prolifération des P3, et certains campus s'organisent pour les  isoler physiquement, avec un périmètre de sécurité gardé, afin d'éviter une intrusion malveillante. En Chine, à Shanghai par exemple, les autorités refusent tout laboratoire P3 à l'intérieur de la ville. En France, rien, et ça n'est pas un sujet de débat, pas visiblement en tous cas : par exemple à l'Institut Pasteur seul, il y a 15 laboratoires P3, en plein centre de Paris, éparpillés sur le campus sans regroupement permettant de les contrôler de façon centrale et réactive.

- Plus grave encore, où sont discutés en amont les choix d'expérimentation, qui les autorisent, comment être sur que certains ne jouent pas aux apprentis sorciers ? Cette question est tabou dans le monde de la recherche. Et pourtant il s'agit bien d'un enjeu de défense civile pour nos sociétés. Peut-être devrions-nous imposer une programmation a priori, à valider obligatoirement pas des instances "hors des murs" de la recherche. 

En conclusion, à défaut d'avoir des pandémies "naturelles", ce qui frustre un peu les chercheurs qui les attendent, il se pourrait, comme le disent Jean-Yves Nau et Antoine Flahault, que certains chercheurs s'en chargent sans le vouloir...comme ça, en passant.

Cancer de la prostate, dépistage ou pas dépistage ?

Les polémiques sur le sujet alimentent l'actualité Le Monde

Ca me rappelle mes début dans l'évaluation : faut-il ou non prescrire des tests systématiques avant une opération chirurgicale pour dépister des anomalies importantes? L'anesthésiste, Christian Bléry, qui avait posé cette question au methodologiste de l'évaluation que je voulais être, début des années 80, ne mesurait pas les insultes que ça allait nous attirer...au cours des années de travail scientifique très productif pour répondre : non, ça ne sert à rien sauf dans des circonstances très particulières (Bléry C., Charpak Y., Szatan M., Darne B., Fourgeaux B., Chastang C., Gaudy G.H. : Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet, 1986, 139-141).

Car c'est bien toute la problématique du dépistage qui est derrière ça. Au départ un fantasme : on découvre les maladies plus tôt, avant qu'elles ne se manifestent, les médecins réparent, les lésions sont toute petites ou n'existent pas encore et tout va bien...

Mais 3 grandes questions mettent à mal ce fantasme :

1. Il faut la preuve que ces lésions trouvée plus tôt auraient évolué vers celles, plus grave et invasives, qui font les maladies ensuite... Et rien n'est moins sur pour un bon nombre de lésions minimes, car le corps humain est aussi une grande machine à réparer toute seule et à éliminer des tissus incongrus... ou à les ignorer. Pour la prostate on ne sait pas encore... en tout cas on sait que presque tous les hommes sans symptômes ont après 70 ans un cancer infra-clinique, mais qu'ils mourront d'autre chose... sauf si un médecin se mêle de leur prescrire un PSA (test biologique) et de leur faire enlever leur prostate "malade", avec les risques non négligeables de l'intervention...plus les effets secondaires.

2. Les tests ne sont pas parfait : ils détectent des lésions qui existent (ce qu'on mesure comme la sensibilité), mais ils produisent aussi des artefacts, des lésions qui n'en sont pas (on appelle ça la spécificité). Le problème dans le dépistage est statistique : ceux qui réellement des lésions à dépister sont si rares par rapport aux personnes saines que le nombre d'artefacts est infiniment supérieur aux vrais lésions (50, 100, 1000 fois plus selon les dépistages). Or, les médecins, quand il y a quelque chose, sont obligés d'intervenir, même sur les artefacts : au mieux on fait des examens en plus, pour confirmer ou infirmer (ça coûte, mais bon, c'est juste le portefeuille), mais au pire on opère ou on donne des médicaments : et là, ça n'est plus anodin, car toute intervention chirurgicale est porteuse de risque de mourir ou d'avoir une complication, et les effets indésirables des médicaments sont légions. Il faut alors peser le pour et le contre : le risque de laisser se développer chez quelques une une tumeur jusqu'au stade où elle devient visible et provoque des symptômes cliniques s'oppose au risque d'opérer et traiter à tort des dizaines, des centaines voir des milliers de personnes pour rien, avec certains qui vont mourir ou rester malades à cause de l'intervention inutile !

3. Un troisième point est que intervenir plus tôt sur une tumeur permet de limiter l'envergure de l'acte chirurgical ou médical, mais que parfois ça ne change pas grand chose au temps qu'il reste à vivre, par exemple quand des métastases existent déjà... On est juste catalogué "malade" plus tôt.

En conclusion, c'est un sujet complexe, et il ne faut pas céder aux explications simplistes, surtout que certains "groupes d'opinion" ont parfois aussi des intérêts cachés à développer certaines activités. Il ne s'agit pas simplement d'être pour ou contre.
Et aujourd'hui dans le dépistage du cancer de la prostate, les arguments scientifiques en faveur du dépistage systématique de tous les hommes restent assez peu convainquant.

L’OMS bouc émissaire sur la gestion de la pandémie de grippe AH1N1 ?

Depuis que tout le monde s'agite autour de la gestion de la pandémie de grippe AH1N1, les regards se tournent vers l’OMS pour en faire le Grand Ordonnateur de cette gestion et donc le premier fautif : conflits d’intérêt des experts (experts nationaux pourtant nominés par chaque pays…), commandes excessives de vaccins aux industriels, mauvaise communication sur la réalité de la pandémie… L'OMS aurait même inventé la
pandémie !

Mais il faut rappeler que l’OMS est une organisation multi‐gouvernementale, une forme de Direction générale de la santé internationale, pilotée par les Ministres de la Santé de pays membres, dont le nôtre. Dire que l’OMS a imposé ses vues au reste du monde, c’est comme de dire que la DGS en France imposerait ses vues au Ministre de la Santé sans qu'il ne puisse rien dire !

Certes, pour "dire", il faut s'y montrer et participer, techniquement et financièrement. Les comités exécutifs, 2 fois par an, sont une forme de conseil d'administration, en janvier pour préparer l'Assemblée mondiale annuelle et juste après en mai pour entériner les décisions : des engagements internationaux sont "négociés" et actés par les pays sur proposition de l'OMS. Et certains pays sont plus actifs que d’autres.

Il y a souvent des ministres de la santé pour représenter leurs pays... mais la France est rarement représentée à ce niveau. Or dans cette forme de "diplomatie" sanitaire internationale, c'est un signe d'un certain désintérêt. Et notre pouvoir d'influence est à la hauteur de cet engagement, sans parler du relativement modeste apport financier de notre pays dans un budget d'ensemble qu'il faut rappeler : pour travailler à la santé du monde entier, à une  solidarité sanitaire mondiale, l'OMS dispose de l'équivalent de moins de la moitié du budget de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris...

Par contre, quand les engagements que nos représentants ont signé nous reviennent pour mise en application, sous une forme qui parfois nous "dérange", prétendre que "nous n'y sommes pour rien, que "c'est l'OMS qui impose", est un peu mal venu !

Pour conclure, l’OMS, c’est aussi nous, une forme de gouvernement «international»  en matière de santé, même s’il est partagé avec d’autres. Alors ayons la pudeur de partager une part des responsabilités et de soutenir ceux qui à l’OMS travaillent dans un quotidien très « surveillé » et « sous pression » de leurs pays membres. Rien d'important n’est fait sans l'accord de ces derniers.

Le Règlement Sanitaire International, grand oublié de la pandémie AH1N1 !

Le saviez-vous ?: il existe un cadre règlementaire international, une loi internationale, appelé Règlement Sanitaire International (RSI), qui s’impose à tous les pays pour prévenir la diffusion des maladies infectieuses dans le monde.  La mise en œuvre de la dernière version du RSI, entrée en vigueur en 2007, est surveillée et aidée par l’OMS.

Curieusement, on en a peu parlé dans ces derniers mois d’agitation AH1N1, même dans un pays comme la France, qui a pourtant été l’un des plus actifs pour faire signer cette loi internationale révisée, avec les autres européens, ...en opposition aux USA et la Chine qui étaient contre, car cela autorise une forme d'ingérence extérieure sur la gestion des épidémies.

Axelle, une étudiante de l'ENA que j’ai supervisée à la Direction des Affaires Internationales de l’Institut Pasteur, en a fait son mémoire de stage, dans le cadre du master spécialisé en gestion des risques. Je recommande la lecture des premiers chapitres à ceux qui veulent comprendre mieux en quoi c’est potentiellement un outil formidable pour améliorer la gestion des crises sanitaires mondiales (Téléchargement AllEBODE+annexes).

Quel rapport avec AH1N1 ? : la révision du RSI a été faite par l’OMS sous la pression des gouvernements à la suite de la crise du SRAS et de celle de la grippe aviaire.
1.    Le RSI impose à tous les gouvernements la transparence sur les situations d’émergences d’infections et le signalement à l’OMS de toute épidémie à potentiel « international », ce qui est bien le cas de la Grippe AH1N1. Ca a été fait et l’OMS a été impliquée (presque) dès le départ de l’épidémie au Mexique.
2.    Le RSI stipule que tous les pays doivent être capables de diagnostiquer, surveiller et réagir pour contenir l’épidémie… Ca n’est bien sur pas le cas dans tous les pays, mais il y a aussi dans le RSI une obligation de solidarité internationale, il faut aider les pays les moins outillés à réagir… Ca a été fait en partie, pour l’aide au diagnostic (les américains, ont été très opérationnels très vite pour distribuer gratuitement des outils de diagnostic de grippe AH1N1 partout dans le monde). Pour les traitements, il y a eu une vraie initiative de mise à disposition des plus pauvres d’une partie des stocks de vaccins et traitements antiviraux, poussée par l’OMS, même si elle est restée insuffisante et source de critiques et suspicions diverses. Saluons au moins la tentative…

3.    Le RSI impose des contraintes aux autres opérateurs de la société civile susceptible de contribuer à la diffusion de l’épidémie… En particulier, les transports aériens, les ports et les aéroports...  Pas facile !! En effet, pour toute épidémie très inquiétante d’emblée, nos sociétés doivent se poser la question de l'efficacité d’une tentative de limitation des transports, de contrôle et d'isolement des passagers malades, etc...mais les experts on dit d'emblée que ça ne servirait pas à grand chose dans la grippe... C’est bien en avion que le virus s’est transporté en quelques semaines dans le monde entier mais rien ne prouve qu'on aurait pu freiner ou réduire la diffusion.

Ouf, c'est moins grave que prévu... Mais la prochaine ?

Les USA suspendent l'évacuation des blessés du séisme en Haïti. Et nous ?

Sur le site "Le Point.fr" (ref), il est annoncé que les Etats de Floride et de Georgie auraient interrompu l'accueil des blessés d'Haïti en raison de l'absence de garantie sur le financement des soins "humanitaires" prodigué par leurs hôpitaux.

Et nous ? Avons nous ouvert nos hôpitaux modernes et équipés de Guadeloupe et de Martinique, plus proches encore du site du séïsme, pour traiter des blessés d'Haïti. Si c'est le cas, ça mériterait d'être dit haut et fort. Dans le cas contraire, on pourrait se demander pourquoi nous ne l'avons pas fait...

Encore une fois, les deux Iles des Caraïbes sont des départements Français et restent considérés comme l'unique zone "riche" et développée de la région.

Un tel geste serait encore surement d'actualité pour quelques semaines, car l'infrastructure existante peine à prendre en charge tous les blessés: pourquoi ne pas le proposer à la coordination internationale des soins à Haïti (sous la houlette des Nations Unies) pour "prendre le relai" ?

Appels à candidatures pour les ARS... Ouverture réelle vers des candidats extérieurs ?

De nombreuses annonces ont été lancées pour des postes de responsabilité dans les ARS (Agences régionales de Santé) en création.

Mais dans le même temps, on sait aussi que les candidats internes sont privilégiés et nombreux...et soutenus à des niveaux divers (grands corps de l'état, institutions partenaires des ARS, cabinet ministériels...).

Dès lors, la grande question est : s'agit-il de régulariser un choix déjà fait, en organisant un appel à candidature "bidon", pour des raisons purement règlementaires, ou y a t-il une réelle ouverture pour des candidats extérieurs ?

Ou, autrement dit, cela vaut-il la peine de répondre ? J'ai posé la question à un ami impliqué dans cette procédure en ce moment. Sa réponse : je ne peux vraiment rien dire, je ne sais pas ! Traduction de ma part : inutile d'être candidat !

Ce n'est pas un problème isolé. C'est vrai aussi pour une part des appels d'offre publics dans notre secteur de la santé : le cabinet ou l'expert qui, en amont, a été contacté à l'avance et a éventuellement aidé à rédiger les termes de références sera probablement le bénéficiaire !!! Il faut donc apprendre à identifier les "vrais" appels d'offre pour ne pas perdre son temps.

En fait, le "fait du prince" est assez souvent la règle, mais comme il ne faut pas l'avouer, les procédures administratives imposent de "faire semblant" de mettre en concurrence sur des critères "objectifs"... faisant perdre un temps énorme à tout le monde.

Il y aurait quelques "mises à plat" à faire autour de ça. Quite à reconnaitre que quand un décideur ou un donneur d'ordre a besoin d'un collaborateur ou d'un sous-traitant, on pourrait parfois accepter son choix personnel comme légitime, s'il peut le justifier de façon transparente et qu'il en prend la responsabilité entière.

Haïti : et si nous (la France) ramenions nos prétentions à la hauteur de nos moyens ?

Aurait-on encore raté une occasion d’être un bon partenaire international, proposant nos services, à la hauteur de nos moyens limité, comme un pays parmi d’autres ? Plutôt que de jouer encore et toujours au coq frustré et malmené par les autres, ennemis et mal intentionnés par principe…

L'aide humanitaire d'urgence à Haïti a fait couler de l'encre, en France comme ailleurs, mais encore une fois la tendance dominante chez nous a été la critique des « autres », qui auraient fait obstacle à notre magnanimité et notre engagement : les Américains ont « pris le contrôle » du terrain, les Nations Unies sont « absentes », notre nouvelle représentante de l’Union Européenne pour les Affaires étrangères fait n’importe quoi. Bref, on aurait du laisser la France prendre ça en main et « ils auraient vu ».

Rêvons un peu à un scenario alternatif :
-    La France aurait pris acte de la rapidité d’intervention des USA, de leur justesse d’analyse de la situation, en particulier en matière de nécessaire sécurisation des interventions par des forces de police/militaire dans un contexte civilement et socialement agité…
-    La France aurait insisté sur la nécessité de renforcer la coordination à travers les organisations internationales chargées de coordonner ce type d’intervention humanitaire d’urgence, OCHA (http://ochaonline.un.org/) et OMS pour les aspects santé. Pour mémoire, à l’OMS, c’est un Français, Eric Laroche, qui est Directeur Général Adjoint en charge de l’action d’urgence. Qui le connaît en France ? (http://www.who.int/dg/adg/laroche/en/index.html).
-    La France aurait proposé ses services aux pays et équipes déjà en place (USA et ONU), en matière de soutien au maintien de la sécurité civile d’une part (des bases militaires française sont en Guyane), et en matière de moyens financiers et logistiques disponibles en Guadeloupe et Martinique… avec renforcement en urgence d’une « base arrière », hôpitaux et ouverture large de possibilités d’accueil de réfugiés… Pour l’anecdote, alors que les USA ont ouvert leur porte aux Haïtiens ayant de la famille chez eux, nous ne l’avons pas fait pour ceux qui ont de la famille en Guadeloupe et Martinique, nombreux. Mais nous avons promis de ne pas expulser ceux qui sont en situation irrégulière !
-    La France aurait insisté pour que notre nouvelle « Ministre » des Affaires Etrangère de l’Europe soit notre émissaire pour apporter en commun une aide significative et coordonnée de l’Union Européenne, et insister auprès des USA pour rappeler que c’est bien aux organisations internationales de coordonner ce type d’action. Rappelons que l’UE et ses pays membres constituent le principal groupe de financement de l’aide humanitaire dans le monde, mais comme chaque pays veut tirer la couverture à soi pour dire « c’est moi le meilleurs», ça reste invisible !!

Mais bien sur ça n’est qu’un rêve…

Encore un peu de rêve pour le futur : la France n’est pas très présente dans le développement de cette région Caraïbe. Nous avons plutôt tendance, de l’hexagone, à regarder nos îles des Antilles comme des lieux de sous-développement, un peu encombrantes. Pourtant, sans que nous en soyons conscients, notre pays est dans cette région l’un des seuls «ilot développé », porteur d’espoir. C’est vrai aussi de la Réunion vis a vis de l’Océan Indien.
Cette absence de vision et de compréhension des enjeux des autres nous empêche probablement d’en tirer tous les avantages stratégiques de coopération régionale qui seraient légitimes.
Ainsi le lien avec Haïti, toute proche, était peu actif, peu visible et sans engagement fort. Alors même que c’était une des priorités de l’Union Européenne. Nous aurions pu avant le séisme y être plus présent, pas seuls, mais comme « leader» des nos partenaires européens. Logique donc que malgré la francophonie de Haïti et notre histoire partagée, nous ne soyons pas en première ligne, même affective.

Bref, si nous arrêtions de vouloir être uniquement des leaders, ceux qui regardent les autres de haut, alors que nous n’en avons plus les moyens, nous pourrions encore être de bon partenaires efficaces et reconnus, quitte à partager la reconnaissance avec d’autres.

Nous aurons les médecins que nous méritons : durs et bons techniciens ?

Expérience de ce matin : 1ère partie du concours de médecine pour ma fille Pauline (redoublante...).

Je l'accompagne au parc des expositions Paris-Nord, en avance, nuit, très froid. A l'arrivée, les voitures nombreuses sont dirigées vers un parking obligatoire. Et là, 1km5 à pieds dans le froid, verglas à la limite de la praticabilité à travers des espaces et parkings vides... Une pensée pour ceux qui ont des difficultés motrices, une barrière de plus probablement, en tout cas pas très accueillant. On aurait pu nous laisser approcher un peu plus du local d'examen. Pour ma fille pas de problème, l'ambiance est guerrière de toute façon, pas de cadeau à attendre des organisateurs.

Une bise et retour à la voiture. Et là je comprends : les 10 minutes gratuites sont passées. Il faut payer. 500 à 1000 voitures, 3 Euros en moyenne, plusieurs fois en deux jours : il n'y a pas de petits profits, ça fait partie du deal avec le parc des expositions ?

Et ça me ramène au vrai sujet, cette sélection... Nécessaire ? surement. Sous cette forme ? Surement pas. Avec en plus aujourd'hui une obligation de cours privés en parallèle, en bonne entente avec les facultés de médecine (horaires ajustés pour ça...). 80 à 90 % des étudiants. sur 2 ans pour la plupart. Un beau chiffre d'affaire.

On pourrait se poser la question suivante à la place des enseignants : pourquoi faire de bon cours qui suffiraient à la préparation du concours, s'il y a du business qui tourne à côté pour le faire ? Et qui sait, on peut même y participer ? Mais je suis peut-être mauvaise langue...

En France, on ne peut avoir communication des actionnaires d'une société anonyme, et donc de ces écoles, mais les facultés pourraient demander à leurs enseignants titulaires et en herbe leurs participations à ces écoles, comme actionnaires ou comme enseignants, car il y a potentiellement conflit d'intérêt.

En tous cas, les élèves n'y apprennent pas l'humanisme, le respect des autres, de la faiblesse, de la solidarité. Ca n'est pas un critère de sélection, au contraire. Car ils se souviendront du prix qu'ils ont payé leur succès. Et qu'on ne vienne pas me dire que c'était pareil il y a 35 ans ! j'y étais.

Trop de vaccins grippe A achetés : et si on offrait l'excédent aux pays les plus pauvres ?

On le sait, nombre de pays plus pauvres que le nôtre n'ont pas eu les moyens d'acheter des vaccins et des stocks d'anti-viraux contre la grippe A, y compris au sein de l'Union Européenne !

L'OMS a essayé de convaincre les pays les plus riches d'offrir une partie de leurs stocks pour les pays les plus pauvres de la planète. Et bien sur l'Afrique est au coeur des discours sur l'aide et la solidarité.

Cette solidarité internationale d'accès aux traitements et technologies essentielles est pour l'instant limitée au SIDA, au Paludisme et à la Tuberculose, à travers le Fond Mondial et UNITAID (Taxe sur les billets d'avion).

Mais l'excédent d'achat de vaccins en France (94 millions de doses achetées) pourrait être une belle occasion de faire de la solidarité internationale d'accès à la prévention sur un autre sujet.

Il semble que nous ayons plutôt choisi l'option "e-bay" : on va revendre pour aider à combler les déficits de fin d'année.

Dommage. Le geste aurait été probablement un signal plus marquant que les maigres économies que la revente va produire : les adeptes de "e-bay" savent bien qu'en moyenne c'est plus un jeu qu'un réel business...

Comparer le nombre de morts par grippe A et la mortalité habituelle par grippe saisonnière ?

L'OMS nous explique très bien qu'on ne peut pour l'instant comparer les quelques morts de grippe A(H1N1) confirmées par laboratoire et l'évaluation habituelle de la mortalité par grippe saisonnière (OMS) .

En effet, pour la grippe A, il s'agit des cas confirmés par un prélèvement viral. Or on peut mourrir de grippe sans qu'un prélèvement soit fait, et on peut mourrir sans même qu'un diagnostic de grippe soit évoqué :

c'est souvent le cas des personnes âgées, surtout si elles souffrent de façon chronique d'une maladie respiratoire chronique... L'aggravation brutale et la mort ne font pas toujours l'objet d'une investigation très poussée... Car "ça devait arriver". Et cette attitude est souvent légitime, car "savoir" n'aurait peut-être rien changé à la prise en charge.

En temps normal, avant la grippe A, la mortalité officiellement déclarée à l'INSERM pour la grippe saisonnière était inférieure à 1000 décès par année complète (France).

Ensuite, on procède à des estimations, à partir de modèles qui prennent en compte la "surmortalité" en période grippale par rapport à un niveau de base moyen. Aucun rapport avec des tests de laboratoire. C'est comme ça qu'on arrive à une évaluation de plusieurs milliers de morts estimées par an pour la grippe saisonnière en France.

Pour le nombre de malades (et pas seulement les morts), il y a une imprécision encore plus forte : tout le monde ne consulte pas, et si l'on consulte un médecin il ne fait pas systématiquement un prélèvement. On utilise là aussi des modèles pour estimer, en période grippale, le nombre de personnes qui pourraient bien avoir la grippe.

Pour l'instant, les statistiques ne nous disent donc rien en terme de comparaison de gravité entre grippe A(H1N1) et grippe saisonnière des années précédentes. Il faudra attendre un peu de recul, au moins un ou deux ans de "statistiques", pour se faire une idée raisonnable. La seule chose que l'OMS confirme, est que la gravité semble relativement modérée... Mais que la prudence reste de mise.

Concrètement, après Copenhague, on fait quoi pour prévenir les altérations de la santé liée au quotidien climatique ?

Tout le monde a compris que le sommet sur l"environnement climatique de Copenhague était une étape majeure pour le futur en fixant une ligne de départ pour l'action des Etats... Mais en matière de prévention et santé publique, difficile de savoir dans quelle direction, ni qui sera sur la ligne de départ.

Du coup, les objectifs qui étaient fixés pour limiter les dégâts, disons à 2 ou 3° maximum de réchauffement  climatique pour le demi-siècle à venir, ne seront probablement pas atteints...

Concrètement, ça veut dire une chose simple : il faut se préparer à affronter les conséquences possibles de ce réchauffement, sans trop espérer dans l'immédiat qu'on limite les causes...

Il est temps de regarder ce que font les autres, dans des pays où le climat est plus proche de celui qui sera potentiellement le notre... J'entends déjà certains dire, pourquoi faire, c'est de l'intox... ou encore, on verra bien, inutile de paniquer trop tôt... Certes, mais dans d'autres secteurs, on a des exemples de ce qu'une bonne anticipation permet : un tremblement de terre de même amplitude fait 50 morts au Japon, 50 000 en Turquie et 3 ou 4 fois plus au Pakistan.

Bien sur, ça coûte cher de se prémunir. Mais essayons au moins d'y réfléchir :

- le vent maximum en France risque de passer de 180 km/h à 220 km/h ? Essayons de savoir ce que ça signifie en terme de renforcement/modification des toitures, interdiction des déplacements en cas d'alerte, suppressions de certains objets pouvant créer des des accidents en cas de chute, genre pot de fleurs sur les balcons, etc.

- les températures maximales à Paris, Lille, Rennes, Lyon risquent de s'approcher de celle de Marseille, sur plusieurs semaines éventuellement ? Que faut-il préparer dans nos institutions, dans nos maisons, pour éviter des désagréments, voire plus.

- Des inondations catastrophiques risquent de se multiplier ? Quelles zones sont les plus concernées, soit directement par la montée d'eaux de rivières ou de nappes phréatiques, soit par ruissellement d'eau charriant des substances toxiques ?

- Sommes-nous prêts à des périodes plus ou moins longues sans électricité, sans eau courante...?

Bref, ayons des "plans de continuité", des projets d'adaptation à tous les niveaux de la société, y compris familiaux, pour les périodes de crises climatiques qui seront probablement plus nombreuses. Nos Etats ne feront pas tout et même probablement moins qu'on pourrait espérer... Peut-être un retour obligatoire à un peu de solidarité locale et individuelle ?

Mais ça ne doit pas nous empêcher de faire pression et de pousser à avancer dans le sens d'une réduction nationale et mondiale des causes de changement climatique.

Médecins généralistes et pédiatres trop chers ou incapables de vacciner contre la grippe ?

En matière d'évaluation de gestion publique d'une crise, de pilotage d'une "info publique", de prévention au sens large, d'implication des établissements de santé et des médecins, la grippe A a offert un champ de travail futur formidable.

Dommage... Notre ministère de la santé, avec l'aval du gouvernement dans son ensemble, a probablement fait un sans faute dans la reconnaissance d'une urgence sanitaire mondiale et dans la mobilisation politique et institutionnelles amenant à considérer qu'il fallait des mesures d'exception avant même de "tout savoir".

C'est au moment de la mise en oeuvre des actions nécessaires que les couacs sont apparus. Certes, c'est la première fois, tout le monde apprend et il y a toujours des erreurs... qu'on ne refait pas la fois suivante ?

Mais on doit tout de même s'interroger sur l'origine des décisions lorsqu'elles sont incompréhensibles pour la majorité des "experts" du secteur : notre système de santé est ce qu'il est, mais il a une histoire, basée sur un maillage du territoire et une mise en oeuvre des actions de soins et de préventions qui repose sur des acteurs bien identifiés, dont les médecins : à l'hôpital et en ville, publics et privés, et sur des médecins dit de premier recours, de statut "privé" pour l'essentiel, généralistes, pédiatres... Ce sont eux qui sont devenus il y a peu de temps médecins référents, c'est à dire points d'entrée obligés du système de soins.

Rappelons que ce système de soins, pour imparfait qu'il soit, est considéré dans le monde comme un des meilleurs qui soit (comparaisons OMS). Et pourtant, nos décideurs de la santé ont choisi de mettre en oeuvre une vaccination de la population française en se passant des services des ces professionnels. On connait la suite : L'objectif vaccinal d'atteindre toute la population est loin d'être atteint, malgré le recours à des opérations quasi militaires de réquisitions de professionnels... De 3 à 4 millions de personnes vaccinées à ce jour à l'utilisation des 94 millions de doses achetées, il y a un pas qui ne sera sans doute jamais franchi. Et aussi une vraie fronde du monde des professionnels de santé, maladroite sans doute car porteuse de confusion dans les messages, mais témoin d'un manque de dialogue avec eux en amont.

Ce choix demandera des explications claires :

- Est-ce pour éviter le cout du recours aux services des professionnels de santé libéraux, facturés à la sécurité sociale pour chaque acte ? Mais il faudra démontrer que le choix qui a été fait a été source d'économie, à défaut d'être source d'efficacité... Et que dire en regard du cout des 94 millions de doses vaccinales achetées : la moitié aurait surement fait l'affaire.

- Est-ce pour des considérations de compétence ? Pourtant ce sont bien ces mêmes professionnels qui vaccinent l'essentiel de la population française pour les autres maladies, sans que cela soit remis en cause de façon sérieuse.

Ces questions en appellent une autre : nos politiques sont montrés du doigt et payeront peut-être leurs mauvais choix, mais il serait bien de savoir QUI LES A CONSEILLES ?

L'expertise mobilisée en amont d'une décision reste toujours dans l'ombre. Les conseillers sont rarement signataires officiellement et de façon transparente de leurs conseils et amenés a assumer pleinement leurs erreurs. Ils peuvent donc recommencer encore et toujours sans être remis en cause.

Ce type de "crise" devraient conduire à ouvrir plus clairement et plus ouvertement un chantier sur l'expertise, en matière de transparence, de responsabilité mais aussi sa contrepartie, la reconnaissance.

Collés à nos téléphones mobiles... Mais surtout sans antennes et ondes terrifiantes ?

Les ondes électromagnétiques, les radio fréquences, ont elles des effets sur la santé ? Les évaluations scientifiques semblent converger pour l'instant sur l'absence de risque de santé publique. Mais l'info santé souterraine cours toujours...

Les termes d'une des polémiques sur les antennes : En tout cas pas "près de chez soi" !

Un article électronique récent du figaro titre "Antennes Relais : l'Absence de risque confirmée" (Article).

Les représentants de trois académies (sciences, technologies et méde­cine), ont déclaré lors d'une conférence de presse commune, fait exceptionnel, que «réduire l'exposition aux ondes des antennes-relais n'est pas justifié scientifiquement». Ils approuvent aussi les conclusions du rapport scientifique de l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail, qui conclut sur ce sujet qu'aucun risque sanitaire lié aux antennes-relais n'a été mis en évidence.

Mais le rapport de l'Afsset dit aussi que certaines études (11 sur 86) montrent un "effet biologique".

La polémique vient de ce dernier point...

Il serait temps que les experts expliquent mieux de quoi ils parlent et que ceux qui brandissent des pseudo-risques comme mode d'action se cultivent un peu : Il peut en effet y avoir "effet biologique" sans "risque"...

Trois notions essentielles :

1. Y a t-il un effet biologique ? le réponse est probablement oui pour les champs électromagnétiques, à très forte exposition... Mais un coup de vent froid sur mes oreilles les faits rougir, c'est aussi un effet biologique. Ou encore un verre de vin, car je suis tout seul capable de mesurer l'effet biologique de l'alcool sur mes cellules cérébrales.

2. S'il y a effet biologique, y a t-il un risque pour la santé de cet effet. Et à ce jour, pour les antennes, aucun risque n'a pu être mis en évidence, ce que disent les académies et ce que dit l'AFSSET aussi...Le tort de cette dernière est probablement de ne pas lever la confusion entre "effet biologique" et "risque".

3. S'il y a un risque pour la santé, est il important, de quelle nature, peut-on le réduire et/ou justifie t-il de se priver de l'outil pour réduire ou supprimer le risque ? Notre vie quotidienne est pleine de "risques confirmés", que nous acceptons par des choix individuels de prise de risque, ou pour lesquels nous subissons sans discuter des choix collectifs qui ne nous amènent pas dans la rue, même si les risques sont majeurs et reconnus... L'exposition au radon dans nos maison ; les pesticides et les nitrates pour notre alimentation; la pollution spécifiquement liée au Diesel en France...

Alors un peu de maturité s'impose sur le dossier "antennes" : les académies ont raison de dire que rien ne justifie leur réduction, ce qui ne veut pas dire qu'il n'y a pas d'effet "biologique"...

L'école de ma fille fait de la résistance à la vaccination...

Il faut se lancer. Le Blog permet des "coups de gueule". Ma note N°1

Il y a deux semaines, ma fille, 14 ans, école privée dans le 20ème arrondissement de Paris, revient en nous disant : on va nous vacciner. Si vous voulez, il faut signer la feuille.

Bien entendu, je signe les yeux fermés, je me demandais comme la faire vacciner. Elle fait la gueule, en disant : je vais être la seule, les autres ne vont pas le faire, leurs parents ne veulent pas !!!

Médecin de Santé Publique, j'ai passé les derniers mois à polémiquer avec tous pour rappeler que la vaccination est un acte de protection individuel et collectif, que le risque est minime au regard des avantages, que nos sociétés doivent beaucoup aux vaccins et que les progrès médicaux à venir sont aussi vaccinaux...Ouf! quelle phrase!

Le 10 décembre, jour de vaccination, elle rentre et me dit : je n'ai pas pu être vaccinée... Coup de sang de ma part. Pourquoi ?

Elle : la prof principale avait demandé qui allait se faire vacciner, j'avais répondu, j'étais la seule, elle ne m'a pas demandé ma feuille de vaccination et n'en a plus parlé... Et aujourd'hui on m'a dit que cette feuille ne suffisait pas, qu'il en fallait une autre... Et je n'ai pas pu être vaccinée !!

J'ai mis un mot de mécontentement dans son carnet, demandant comment l'établissement pensait réparer cet erreur. Réponse à ma fille : tu peux aller aux centre de vaccination du quartier ! C'est ce qu'on appelle assumer ses responsabilités.

Cette forme de résistance à toute décision collective fait peur : nos sociétés sont très vulnérables à tout imprévu, chacun renvoyant les responsabilités à d'autres. L'école ne fait pas exception : pas de recul des enseignants, la vaccination est une mesure gouvernmentale et donc on est contre par principe, ça n'est pas notre mission...et pas question d'en faire un sujet de discussion avec les élèves ou leurs parents, voire un sujet pédagogique.